Wzór formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzór przepustki dla członków załóg statków morskich.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI ¹

z dnia 23 lutego 2009 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich

Na podstawie art. 13a ust. 12 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm. ² ) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór przepustki, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 września 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich (Dz. U. Nr 187, poz. 1576).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

 WZÓR FORMULARZA

WNIOSKU O WYDANIE LUB PRZEDŁUŻENIE PRZEPUSTKI

..............................

miejsce (place) data (date)

.................................

armator/kapitan lub upoważniony

agent działający w jego imieniu^*

(owner/master or authorized

agent acting on his name^*)

WNIOSEK

(Application)

o wydanie/przedłużenie^* przepustki

(for issue/extension^* shore leave pass)

KOMENDANT

PLACÓWKI STRAŻY GRANICZNEJ

(Chief of Post of Border Guard)

(nazwa miejscowości/place)

Zwracam się o wydanie/przedłużenie^* przepustek członkom załogi

statku morskiego:

(I request for issue/extension* shore leave passes for crew

members of the vessel:)

..............................................................

(nazwa statku morskiego/vessel's name)

wymienionym w załączonej liście załogi, w celu zejścia na ląd

i pobytu w granicach:

(listed in attached crew list to leave on shore and stay, in

the limits of:)

..............................................................

nazwa miasta portowego (stoczni, przystani)

(name of the city of port (shipyard, harbour))

na okres postoju statku w porcie:od ......... do ........

(for period of stay of the vessel (from) (to)

in the port:)

W załączeniu: kopia listy załogi zawierająca informacje

określone w załączniku do Konwencji o ułatwieniu

międzynarodowego obrotu morskiego, sporządzonej w Londynie

dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr 30, poz. 236, z

późn. zm.).

(In attachement: copy of crew list with informations specified

in the Annex to the Convention on Facilitation of

International Maritime Traffic, 1965.)

............................................

(podpis wnioskującego/applicant's signature)

^* Niepotrzebne skreślić.

(Cross out needless.)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

 WZÓR PRZEPUSTKI

..................................

pieczęć placówki Straży Granicznej

(stamp of Post of Border Guard)

PRZEPUSTKA Nr

(shore leave pass No)

Imię (imiona) i nazwisko członka załogi statku morskiego: ....

(Name (names) and surname of crew member of the vessel:)

Nazwa statku morskiego: ......................................

(Vessel's name:)

Dokument podróży członka załogi statku morskiego: ............

(Crewmember's travel document:)

nazwa ............... seria .......... numer .........

(name) (serial No) (No)

Przepustka jest ważna: od ......... do ........

(Shore leave pass is valid:) (from) (to)

Okaziciel przepustki jest upoważniony do zejścia na ląd i

pobytu w granicach miasta,

(Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore

and stay, in the limits of the city,

podczas postoju statku w: ....................................

during the vessel is nazwa miasta (stoczni, przystani)

staying in the:) (name of the city of port

(shipyard, harbour))

................. .......................................

Data wystawienia Stempel kontrolerski, imię, nazwisko

(Date of issue) i podpis oraz stanowisko służbowe

wystawiającego przepustkę

(Border stamp and signature of Border

Guard officer issuing shore leave pass)

Przedłużenie przepustki:od ......... do .........

(Extention of shore leave pass:) (from) (to)

.................... ......................................

Data przedłużenia Stempel kontrolerski, imię, nazwisko

(Date of extention) i podpis oraz stanowisko służbowe

przedłużającego przepustkę

(Border stamp and signature of Border

Guard officer extending shore leave pass)

Uwaga: Przepustka jest ważna tylko z ww. dokumentem podróży.

(Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned

travel document.)

Przepustka podlega zwrotowi do organu wydającego.

(The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.)

1 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

2 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33 i Nr 31, poz. 206.

• Identyfikator: Dz.U.2009.37.293
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzór przepustki dla członków załóg statków morskich.
• Data aktu: 23/02/2009
• Data ogłoszenia: 10/03/2009
• Data wejścia w życie: 25/03/2009