Domy pomocy społecznej.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJz dnia 2 lutego 1993 r.w sprawie domów pomocy społecznej.
(wzór orzeczenia stanowi część II załącznika do rozporządzenia),
ZAŁĄCZNIK
CZĘŚĆ IWNIOSEK O UMIESZCZENIE W DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ
WNIOSEK O UMIESZCZENIE W DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ
1. Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o umieszczenie ......................................................
2. Data urodzenia ..............................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania .....................................................................................................
4. Sytuacja prawna wyżej wymienionej osoby: ubezwłasnowolniona(y): tak-nie, jeśli tak, to czy częściowo, czy całkowicie (odpowiednie podkreślić), imię i nazwisko oraz adres kuratora (opiekuna) ........................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Ogólna ocena sprawności ruchowej ................................................................................
......................................................................................................................................
6. Ogólna ocena sprawności w samoobsłudze ......................................................................
......................................................................................................................................
7. Ogólna ocena zdolności porozumiewania się ....................................................................
......................................................................................................................................
8. Cechy osobowości, zwłaszcza te, które mogą mieć wpływ na funkcjonowanie w domu pomocy społecznej .........................................................................................................
......................................................................................................................................
9. Preferowane formy spędzania czasu wolnego ..................................................................
......................................................................................................................................
10. Nałogi ...........................................................................................................................
......................................................................................................................................
11. Specjalne oczekiwania osoby ubiegającej się lub jej rodziny w stosunku do warunków i zakresu usług świadczonych przez dom ............................................................................
.......................................................................................................................................
12. Orzeczenie poradni wychowawczo-zawodowej w przypadku dzieci w wieku obowiązku szkolnego .......................................................................................................................
.......................................................................................................................................
13. Dane o rodzinie:
Imię i nazwisko ...............................................................................................................
Adres .............................................................................................................................
Stopień pokrewieństwa ....................................................................................................
............................... ..............................................
(miejscowość i data) (podpis pracownika socjalnego)
CZĘŚĆ IIORZECZENIE LEKARSKIE
ORZECZENIE LEKARSKIE
Czy używa?
- przedmiotów ortopedycznych (np. obuwia ortopedycznego, protez kończyn, wózka inwalidzkiego) tak-nie,
jeśli tak, to jakich? .....................................................................................................
- środków pomocniczych (okularów, aparatu słuchowego, rurki tchawicznej itp.) tak-nie,
jeśli tak, to jakich? ......................................................................................................
- innych przedmiotów niezbędnych w procesie leczenia i rehabilitacji, tak-nie,
jeśli tak, to jakich? .....................................
Proszę podać potrzeby w tym zakresie ..............................................................................
........................................................................................................................................
W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej lub chorej bez możliwości nawiązania kontaktu należy podać nazwisko i imię osoby udzielającej wywiadu i ewentualnie stopień pokrewieństwa z badanym.....................................................
B. Wyniki badania lekarskiego
1. Wyniki badań dodatkowych (rtg klatki piersiowej, odczyn Wassermanna, badania krwi, moczu, EKG, ewentualnie AIDS itp.) stanowią załącznik do niniejszego badania.
2. Stan obecny - opis: .......................................................................................................... ........................................................................................................................................
Czy stwierdza się:
a) chorobę zakaźną, tak - nie, jeśli tak, to jaką? ................................................................. ....................................................................................................................................
b) gruźlicę, tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym? tak - nie ................................. ....................................................................................................................................
c) narkomanię? tak - nie
d) chorobę psychiczną, tak - nie, jeśli tak, to jaką? ............................................................ ...................................................................................................................................
osoba ubiegająca się stanowi zagrożenie dla siebie, tak - nie
dla otoczenia, tak- nie
e) że chory wymaga stałego karmienia zgłębnikiem? tak - nie
(proszę właściwe podkreślić).
Przeciwwskazaniem do umieszczenia w domu pomocy społecznej jest: choroba zakaźna, choroba psychiczna powodująca zagrożenie dla zdrowia i życia osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej lub osób z jej otoczenia oraz gruźlica w stadium zakaźnym.
W domach pomocy społecznej nie mogą przebywać ponadto chorzy wymagający stałego karmienia zgłębnikiem.
3. Rozpoznanie lekarskie ...................................................................................................... .........................................................................................................................................
................................ ........................................
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza)
C. Wynik badania lekarza psychiatry lub neurologa (dotyczy osób umysłowo upośledzonych i z zaburzeniami psychicznymi)
.............................................................................................................................................
Na podstawie badań lekarskich z dnia ................................................................................... oraz załączonych wyników badań dodatkowych stwierdza się, że osoba badana .............................................................................................................................................
a) powinna być skierowana do domu pomocy społecznej,
b) nie została zakwalifikowana do domu pomocy społecznej z powodu przeciwwskazań zdrowotnych.
(niepotrzebne skreślić)
................................ .........................................
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza)
| Identyfikator: | Dz.U.1993.13.63 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Domy pomocy społecznej. |
| Data aktu: | 1993-02-02 |
| Data ogłoszenia: | 1993-02-18 |
| Data wejścia w życie: | 1993-02-18 |