Wzór formularza wniosku o wydanie karty pobytu obywatelowi Ukrainy w przypadkach, o których mowa w art. 42c i art. 42d ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI ¹

z dnia 3 kwietnia 2026 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie karty pobytu obywatelowi Ukrainy w przypadkach, o których mowa w art. 42c i art. 42d ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa

Na podstawie art. 42f ust. 8 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2025 r. poz. 337, 620, 621, 1301 i 1794 oraz z 2026 r. poz. 203) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o wydanie karty pobytu obywatelowi Ukrainy w przypadkach, o których mowa w art. 42c i art. 42d ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa.

§ 2.  Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 33 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 maja 2024 r. o zmianie ustawy o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 854).

ZAŁĄCZNIK

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTU OBYWATELOWI UKRAINY W PRZYPADKACH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 42C I ART. 42D USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2022 R. O POMOCY OBYWATELOM UKRAINY W ZWIĄZKU Z KONFLIKTEM ZBROJNYM NA TERYTORIUM TEGO PAŃSTWA / ЗРАЗОК ЗАЯВИ НА ВИДАЧУ КАРТИ ПОБИТУ ГРОМАДЯНИНУ УКРАЇНИ У ВИПАДКАХ, ПЕРЕДБАЧЕНИХ У СТ. 42C I СТ. 42D ЗАКОНУ ВІД 12 БЕРЕЗНЯ 2022 РОКУ ПРО ДОПОМОГУ ГРОМАДЯНАМ УКРАЇНИ У ЗВ'ЯЗКУ ЗІ ЗБРОЙНИМ КОНФЛІКТОМ НА ТЕРИТОРІЇ ЦІЄЇ ДЕРЖАВИ / APPLICATION FORM TEMPLATE FOR THE ISSUANCE OF A RESIDENCE CARD TO A CITIZEN OF UKRAINE IN THE CASES REFERRED TO IN ART. 42C AND ART. 42D OF THE ACT OF 12 MARCH 2022 ON ASSISTANCE TO CITIZENS OF UKRAINE IN CONNECTION WITH ARMED CONFLICT ON THE TERRITORY OF THAT STATE / ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ НА ВЫДАЧУ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ГРАЖДАНИНУ УКРАИНЫ В СЛУЧАЯХ, УКАЗАННЫХ В СТ. 42C И СТ. 42D ЗАКОНА ОТ 12 МАРТА 2022 ГОДА «О ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ В СВЯЗИ С ВООРУЖЁННЫМ КОНФЛИКТОМ НА ТЕРРИТОРИИ ЭТОГО ГОСУДАРСТВА»

grafika

1 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

• Identyfikator: Dz.U.2026.530
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza wniosku o wydanie karty pobytu obywatelowi Ukrainy w przypadkach, o których mowa w art. 42c i art. 42d ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa
• Data aktu: 2026-04-03
• Data ogłoszenia: 2026-04-17