Udzielanie dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne i materiały ćwiczeniowe w 2021 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA EDUKACJI I NAUKI ¹

z dnia 24 marca 2021 r.

w sprawie udzielania dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne i materiały ćwiczeniowe w 2021 r.

Na podstawie art. 60 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa na 2021 r.:

1) sposób przekazywania przez dyrektora szkoły podstawowej lub szkoły artystycznej realizującej kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej prowadzonych przez jednostki samorządu terytorialnego oraz dyrektora szkoły podstawowej prowadzonej przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego oraz osobę fizyczną jednostkom samorządu terytorialnego informacji niezbędnych dla ustalenia wysokości dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych, zwanej dalej "ustawą", w tym kwot refundacji, o których mowa w art. 57 ust. 4-6 ustawy, oraz wzór formularza zawierającego te informacje;

2) wzór wniosku o udzielenie dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 4 ustawy, w tym kwot refundacji, o których mowa w art. 57 ust. 4-6 ustawy, szkole podstawowej prowadzonej przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego oraz osobę fizyczną;

3) sposób przekazywania przez jednostki samorządu terytorialnego wojewodom wniosku o udzielenie dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, w tym kwot refundacji, o których mowa w art. 57 ust. 4-6 ustawy, oraz wzór wniosku o udzielenie tej dotacji;

4) tryb i terminy udzielania oraz szczegółowy sposób rozliczania wykorzystania dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, w tym kwot refundacji, o których mowa w art. 57 ust. 4-6 ustawy, oraz wzór formularza rozliczenia wykorzystania tej dotacji;

5) szczegółowy sposób rozliczania wykorzystania dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 4 ustawy, w tym kwot refundacji, o których mowa w art. 57 ust. 4-6 ustawy, oraz wzór formularza rozliczenia wykorzystania tej dotacji.

§ 2. Informacje niezbędne dla ustalenia wysokości dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, przekazywane przez dyrektora szkoły, o której mowa w § 1 pkt 1, jednostce samorządu terytorialnego, są sporządzane na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, niesłyszących, słabosłyszących, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, niewidomych i słabowidzących, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o ile uczniowie ci będą korzystać z podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych tych uczniów - na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Edukacji i Nauki (Dz. U. poz. 1848 i 2335).

§  3. 

1. Wniosek o udzielenie szkole podstawowej prowadzonej przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego oraz osobę fizyczną dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 4 ustawy, jest sporządzany na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się informacje, o których mowa w § 2.

§ 4. Wniosek o udzielenie dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, jest sporządzany przez jednostkę samorządu terytorialnego na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, niesłyszących, słabosłyszących, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, niewidomych i słabowidzących, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o ile uczniowie ci będą korzystać z podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych tych uczniów - na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§  5. 

1. Minister właściwy do spraw oświaty i wychowania dokonuje podziału między województwa środków budżetu państwa przeznaczonych w 2021 r. dla jednostek samorządu terytorialnego na dotacje celowe, o których mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, w terminie od dnia 15 kwietnia do dnia 27 września.

2. Podziału środków, o których mowa w ust. 1, dokonuje się:

1) w pierwszej kolejności, uwzględniając kwoty dotacji celowej, o których mowa w art. 55 ust. 5 ustawy, z uwzględnieniem art. 55 ust. 6 ustawy, oraz prognozowaną liczbę uczniów danych klas w szkołach, które w 2021 r. są obowiązane zapewnić bezpłatne podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe;

2) następnie, na wniosek wojewody, uwzględniając różnicę między wysokością środków na dotację celową, o której mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, wynikającą z wniosków o udzielenie tych dotacji, złożonych przez jednostki samorządu terytorialnego, a kwotą dotacji celowej wynikającą z podziału, o którym mowa w pkt 1.

3. Minister właściwy do spraw oświaty i wychowania niezwłocznie informuje wojewodów o dokonanym podziale, o którym mowa w ust. 2.

4. Wojewoda w terminie 10 dni od dnia otrzymania informacji o podziale, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, oraz w terminie 5 dni od dnia otrzymania informacji o podziale, o którym mowa w ust. 2 pkt 2, nie później jednak niż do dnia 30 września, sporządza i przekazuje ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych wniosek o zwiększenie wydatków części budżetu państwa, której jest dysponentem.

5. Wojewoda udziela dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, w terminie do:

1) dnia 4 czerwca - w przypadku złożenia wniosku o udzielenie dotacji celowej przez jednostkę samorządu terytorialnego w terminie od dnia 15 kwietnia do dnia 5 maja;

2) dnia 9 sierpnia - w przypadku złożenia wniosku o udzielenie dotacji celowej przez jednostkę samorządu terytorialnego w terminie od dnia 6 maja do dnia 12 lipca;

3) dnia 15 października - w przypadku złożenia wniosku o udzielenie dotacji celowej przez jednostkę samorządu terytorialnego w terminie od dnia 13 lipca do dnia 15 września.

§ 6. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 4 ustawy, przekazywane przez dyrektora szkoły podstawowej prowadzonej przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego oraz osobę fizyczną, jest sporządzane na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, niesłyszących, słabosłyszących, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, niewidomych i słabowidzących, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o ile uczniowie ci będą korzystać z podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych tych uczniów - na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.

§ 7. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 3 ustawy, przekazywane przez jednostkę samorządu terytorialnego, jest sporządzane na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia, a w przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym, niesłyszących, słabosłyszących, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, niewidomych i słabowidzących, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o ile uczniowie ci będą korzystać z podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych tych uczniów - na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 9 do rozporządzenia.

§  8. 

1. Informacje, o których mowa w § 2 i § 3 ust. 2, wnioski, o których mowa w § 3 ust. 1 i § 4, oraz rozliczenia, o których mowa w § 6 i § 7, przekazuje się w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym albo

2) papierowej i elektronicznej.

2. Dane przekazane w postaci elektronicznej, o której mowa w ust. 1 pkt 2, są zgodne z danymi zawartymi w postaci papierowej, o której mowa w ust. 1 pkt 2.

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2021 r.

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Informacje niezbędne dla ustalenia wysokości dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe w 2021 r.

Nazwa szkoły (zespołu szkół) składającej (składającego) informację	Nazwa jednostki samorządu terytorialnego
..............................................................................	.....................................................................
Adres	Kod TERYT
..............................................................................	......................................................................
REGON
..............................................................................

Informacje niezbędne dla ustalenia wysokości dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub ma teriały ćwiczeniowe w 2021 r.

informacja składana po raz pierwszy

aktualizacja informacji

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat przez wpisanie znaku "X")

I. Dotacja celowa na wyposażenie szkoły w podręczniki lub materiały edukacyjne

Poz.	Wyszczególnienie1)	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 powiększona o liczbę uczniów równą liczbie oddziałów danej klasy
2	Prognozowany wzrost liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 w stosunku do: – liczby uczniów klasy I i III szkoły podstawowej, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoła ta zapewniła podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, – liczby uczniów klasy IV, VI i VII szkoły podstawowej, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoła ta zapewniła podręczniki lub materiały edukacyjne3)
3	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 powiększona o liczbę uczniów równą liczbie oddziałów danej klasy4)
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022, dla których istnieje konieczność zapewnienia przez szkołę podstawową: – podręczników do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczników do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klasy I i III, – podręczników lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klasy IV, VI i VII5)
5	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej w poz. 1, kol. 4 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
6	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa

^{________________________________________________________}

¹ Ilekroć w wyszczególnieniu jest mowa o szkole podstawowej – należy przez to rozumieć także szkołę artystyczną realizującą kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej prowadzoną przez jednostkę samorządu terytorialnego.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021.

⁴⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 nie funkcjonowały klasy I, III, IV, VI i VII szkoły podstawowej oraz klasy szkoły artystycznej realizującej kształcenie ogólne w zakresie klasy I, III, IV, VI i VII szkoły podstawowej lub nie uczęszczali do tych klas uczniowie.

⁵⁾ Należy wypełnić poz. 4, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 nie ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, a istnieje konieczność zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych z powodu niedokonania takiego zakupu ze środków ostatniej dotacji celowej na wszystkich uczniów tej klasy (udzielonej odpowiednio w 2019 r. lub 2020 r.).

	od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 7 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
7	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 3, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 3, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 3, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
11	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
12	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 4, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 4, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 4, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
13	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne (suma kwot wskazanych w poz. 5 – 12)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki lub materiały edukacyjne (poz. 13, kol. 11) wynosi ............................................. zł.

II. Dotacja celowa na wyposażenie szkoły w materiały ćwiczeniowe

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022
2	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 3-5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkoły w materiały ćwiczeniowe (poz. 2, kol. 11) wynosi ............................................................... zł.

III. Dotacja celowa na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych

Poz.	Wyszczególnienie1)	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy IV – VIII6)
2	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy IV – VIII7)
3	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła materiały ćwiczeniowe8)
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, którym szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego9)
5	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej,

^{______________________________________________________________}

⁶⁾ Należy wypełnić poz. 1, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniła uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione w 2020 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400), podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2020 r.

⁷⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniła uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia 31 sierpnia 2021 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych, podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2021 r.

⁸⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniła uczniom materiały ćwiczeniowe podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r.

⁹⁾ W przypadku poz. 4 kol. 10 należy podać liczbę uczniów równą liczbie podręczników do danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych do danego języka obcego nowożytnego zakupionych ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego, z tym że jeżeli dla danego ucznia zakupiono podręczniki lub materiały edukacyjne do dwóch języków obcych nowożytnych – należy podać podwójną liczbę tych uczniów.

Poz.	Wyszczególnienie1)	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 1, kol. 3–5 oraz kwoty 74,25 zł na ucznia)
6	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3–5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
7	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 6 oraz kwoty 138,60 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 7 i 8 oraz kwoty 178,20 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 9 i 10 oraz kwoty 247,50 zł na ucznia)
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 7 i 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 9 i 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia, – poz. 3, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 7, 8 i 10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia)
11	Środki podlegające refundacji (suma kwot wskazanych w poz. 5–10)

IV. Kwota dotacji celowej na wyposażenie szkoły (zespołu szkół) w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, uwzględniająca kwoty refundacji

Suma kwot wskazanych w pkt I (poz. 13, kol. 11), pkt II (poz. 2, kol. 11) i pkt III (poz. 11, kol. 11) zł, z tego:

- wydatki bieżące .................................. zł,

- wydatki majątkowe .................................. zł.

.......................................................... ............................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis dyrektora szkoły ¹

^{___________________________________________________________}

⁵⁾ W przypadku informacji przekazywanej w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) w informacji w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis dyrektora szkoły,

b) w informacji w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu dyrektora szkoły.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Informacje niezbędne dla ustalenia wysokości dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego w 2021 r.

Nazwa szkoły (zespołu szkół) składającej (składającego) informację	Nazwa jednostki samorządu terytorialnego
..............................................................................	.....................................................................
Adres	Kod TERYT
..............................................................................	......................................................................
REGON
..............................................................................

Informacje niezbędne dla ustalenia wysokości dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub ma teriały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego w 2021 r.^*)

Dotyczy uczniów:

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym

niesłyszących

słabosłyszących

z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400), zwanej dalej "ustawą"

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 2 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 3 ustawy

informacja składana po raz pierwszy

aktualizacja informacji

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat przez wpisanie znaku "X")

______________________________________

^* Dla każdego rodzaju niepełnosprawności należy wypełnić osobny formularz.

I. Dotacja celowa na wyposażenie szkoły w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie1)	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/20223)
2	Prognozowany wzrost liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 w stosunku do: – liczby uczniów klasy I i III szkoły podstawowej, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoła ta zapewniła podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, – liczby uczniów klasy IV, VI i VII szkoły podstawowej, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoła ta zapewniła podręczniki lub materiały edukacyjne4)
3	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/20223),5)
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022, dla których istnieje konieczność zapewnienia przez szkołę podstawową: – podręczników do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczników do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klasy I i III, – podręczników lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klasy IV, VI i VII6)
5	Liczba uczniów klasy I, III, IV, VI i VII szkoły podstawowej, dla których istnieje konieczność zapewnienia podręczników lub materiałów edukacyjnych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych w związku z przekazaniem takich podręczników lub materiałów

^{________________________________________________}

¹ Ilekroć w wyszczególnieniu jest mowa o:

1) szkole podstawowej – należy przez to rozumieć także szkołę artystyczną realizującą kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej prowadzoną przez jednostkę samorządu terytorialnego;

2) wskaźniku – należy przez to rozumieć wskaźniki określone w przepisach wydanych na podstawie art. 61 ustawy.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ W przypadku gdy dla uczniów z danym rodzajem niepełnosprawności szkoła podstawowa lub szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej planuje zakupić dodatkowe podręczniki lub materiały edukacyjne ze środków dotacji celowej na oddział danej klasy, należy w poz. 1 i 3 prognozowaną liczbę uczniów zwiększyć o liczbę uczniów równą liczbie tych oddziałów, zgodnie z art. 56 ust. 2 ustawy, z tym że w przypadku oddziału obejmującego uczniów pełnosprawnych lub uczniów z różnymi rodzajami niepełnosprawności przyjmuje się, że dodatkowe podręczniki lub materiały edukacyjne na dany oddział są przeznaczone dla jednego ucznia pełnosprawnego albo jednego ucznia z danym rodzajem niepełnosprawności.

⁴⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021.

⁵⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 nie funkcjonowały klasy I, III, IV, VI i VII szkoły podstawowej oraz klasy szkoły artystycznej realizującej kształcenie ogólne w zakresie klasy I, III, IV, VI i VII szkoły podstawowej lub nie uczęszczali do tych klas uczniowie.

⁶⁾ Należy wypełnić poz. 4, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2020 nie ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, a istnieje konieczność zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych z powodu niedokonania takiego zakupu ze środków ostatniej dotacji celowej na wszystkich uczniów tej klasy (udzielonej odpowiednio w 2019 r. lub 2020 r.).

Poz.	Wyszczególnienie11	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej21								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	edukacyjnych wcześniej innej szkole
6	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej w poz. 1, kol. 4 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
7	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 7 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 3, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
11	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 3, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 3, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
12	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa
Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
13	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 4, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 4, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 4, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
14	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 5 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 5, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
15	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne (suma kwot wskazanych w poz. 6–14)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (poz. 15, kol. 11) wynosi .................................................................... zł.

.

II. Dotacja celowa na wyposażenie szkoły w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022
2	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkoły w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (poz. 2, kol. 11) wynosi ................................................................................................................................. zł.

Ш. Dotacja celowa na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy IV–VIII7)
2	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klasy IV–VIII8)
3	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła materiały ćwiczeniowe9)
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, którym szkoła podstawowa ze środków dotacji celowej zapewniła podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego10)
5	Liczba uczniów danych klas, którym szkoła podstawowa w roku szkolnym 2020/2021 ze środków dotacji celowej zapewniła podręczniki lub materiały

^{___________________________________________________}

⁷⁾ Należy wypełnić poz. 1, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniła uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione w 2020 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy, podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2020 r.

⁸⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniła uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia 31 sierpnia 2021 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy, podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2021 r.

⁹⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniła uczniom materiały ćwiczeniowe podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r.

¹⁰⁾ W przypadku poz. 4 kol. 10 należy podać liczbę uczniów równą liczbie podręczników do danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych do danego języka obcego nowożytnego zakupionych ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego, z tym że jeżeli dla danego ucznia zakupiono podręczniki lub materiały edukacyjne do dwóch języków obcych nowożytnych - należy podać podwójną liczbę tych uczniów.

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej21								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych11
6	Liczba uczniów danych klas, którym szkoła podstawowa w roku szkolnym 2020/2021 ze środków dotacji celowej zapewniła podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych12
7	Liczba uczniów danych klas, którym szkoła podstawowa w roku szkolnym 2020/2021 ze środków dotacji celowej zapewniła materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych13
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 1, kol. 3–5 oraz kwoty 74,25 zł na ucznia oraz wskaźnika)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3-5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa

^{___________________________________________________}

¹¹⁾ Należy podać liczbę uczniów, którym szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej ze środków dotacji celowej zapewniła podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych, w wyniku dostarczenia do szkoły w ciągu roku szkolnego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, a środki z przekazanej dotacji celowej nie pokryły kosztu zakupu tych podręczników lub materiałów edukacyjnych, lub w wyniku braku możliwości uzyskania tych podręczników lub materiałów edukacyjnych z innej szkoły w drodze przekazania, zgodnie z art. 57 ust. 6 ustawy - które zostały zakupione w 2020 r. i podlegają refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2020 r.

¹²⁾ Należy podać liczbę uczniów, którym szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej ze środków dotacji celowej zapewniła podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych, w wyniku dostarczenia do szkoły w ciągu roku szkolnego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, a środki z przekazanej dotacji celowej nie pokryły kosztu zakupu tych podręczników lub materiałów edukacyjnych, lub w wyniku braku możliwości uzyskania tych podręczników lub materiałów edukacyjnych z innej szkoły w drodze przekazania, zgodnie z art. 57 ust. 6 ustawy - które zostały zakupione od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia 31 sierpnia 2021 r. i podlegają refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2021 r.

¹³⁾ Należy podać liczbę uczniów, którym szkoła podstawowa oraz szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej ze środków dotacji celowej zapewniła materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych, w wyniku dostarczenia do szkoły w ciągu roku szkolnego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, a środki z przekazanej dotacji celowej nie pokryły kosztu zakupu tych materiałów ćwiczeniowych, lub w wyniku braku możliwości uzyskania tych materiałów ćwiczeniowych z innej szkoły w drodze przekazania.

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 6 oraz kwoty 138,60 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 7 i 8 oraz kwoty 178,20 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 9 i 10 oraz kwoty 247,50 zł na ucznia oraz wskaźnika)
11	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 7 i 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 9 i 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
12	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 3, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)
13	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 7, 8 i 10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)
14	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 5 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 5, kol. 3–5 oraz kwoty 74,25 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 6 oraz kwoty 138,60 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 7 i 8 oraz kwoty 178,20 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 9 i 10 oraz kwoty 247,50 zł na ucznia oraz wskaźnika)
15	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 6 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 6, kol. 3–5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 6, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 6, kol. 7 i 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 6, kol. 9 i 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
16	Środki niezbędne na wyposażenie szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoła podstawowa/szkoła artystyczna realizująca kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 7 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 7, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 7, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)
17	Środki podlegające refundacji (suma kwot wskazanych w poz. 8–16)

IV. Kwota dotacji celowej na wyposażenie szkoły (zespołu szkół) w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uwzględniająca kwoty refundacji

Suma kwot wskazanych w pkt I (poz. 15, kol. 11), pkt II (poz. 2, kol. 11) i pkt III (poz. 17, kol. 11) ........................................................................ zł, z tego:

– wydatki bieżące .................................. zł,

– wydatki majątkowe .................................. zł.

.......................................................... ............................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis dyrektora szkoły^**)

^{___________________________________________________________}

^** W przypadku informacji przekazywanej w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) w informacji w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis dyrektora szkoły,

b) w informacji w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu dyrektora szkoły.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wniosek o udzielenie szkole prowadzonej przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego oraz osobę fizyczną dotacji celowej z budżetu jednostki samorządu terytorialnego na sfinansowanie kosztu zakupu podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych w 2021 r.

Nazwa szkoły (zespołu szkół) składającej (składającego) wniosek	Nazwa jednostki samorządu terytorialnego
..............................................................................	.....................................................................
Adres	Kod TERYT
..............................................................................	......................................................................
REGON
..............................................................................

Wniosek o udzielenie szkole prowadzonej przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego oraz osobę fizyczną dotacji celowej z budżetu

jednostki samorządu terytorialnego na sfinansowanie kosztu zakupu podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych w 2021 r.

Na podstawie art. 55 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400) wnoszę o udzielenie dotacji celowej, o której mowa w art. 55 ust. 4 tej ustawy, na 2021 r. w kwocie ........................................................................................................................................................................................................................................................... zł

(słownie:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................).

Środki proszę przekazać na następujący rachunek bankowy szkoły: .................................................................................................................................................................................................................

(nazwa banku, nr rachunku)

Do wniosku załączam informacje niezbędne dla ustalenia wysokości dotacji celowej z budżetu jednostki samorządu terytorialnego na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe w 2021 r.

........................................... ..................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis dyrektora szkoły^*)

W załączeniu: informacje niezbędne dla ustalenia wysokości dotacji celowej z budżetu jednostki samorządu terytorialnego na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe w 2021 r.

^{________________________________________________}

^* W przypadku wniosku przekazywanego w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) we wniosku w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis dyrektora szkoły,

b) we wniosku w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu dyrektora szkoły.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ²  

Wniosek o udzielnie dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe 2021 r.

Nazwa jednostki samorządu terytorialnego

.....................................................................

Kod TERYT

......................................................................

Wniosek o udzielenie dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe w 2021 r.

informacja składana po raz pierwszy

aktualizacja informacji

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat przez wpisanie znaku "X")

I. Dotacja celowa na wyposażenie szkół w podręczniki lub materiały edukacyjne

Poz.	Wyszczególnienie1)	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 powiększona o liczbę uczniów równą liczbie oddziałów danej klasy
2	Prognozowany wzrost liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 w stosunku do: – liczby uczniów klas I i III szkół podstawowych, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoły te zapewniły podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, – liczby uczniów klas IV, VI i VII szkół podstawowych, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoły te zapewniły podręczniki lub materiały edukacyjne3)
3	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 powiększona o liczbę uczniów równą liczbie oddziałów danych klas4)
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022, dla których istnieje konieczność zapewnienia przez szkoły podstawowe: – podręczników do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczników do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klas I i III, – podręczników lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klas IV, VI i VII5)
5	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej w poz. 1, kol. 4 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
6	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały

^{_________________________________________________}

¹¹ Ilekroć w wyszczególnieniu jest mowa o szkołach podstawowych – należy przez to rozumieć także szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej prowadzone przez jednostki samorządu terytorialnego.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021.

⁴⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 nie funkcjonowały klasy I, III, IV, VI i VII szkół podstawowych oraz klasy szkół artystycznych realizujących kształcenie ogólne w zakresie klasy I, III, IV, VI i VII szkoły podstawowej lub nie uczęszczali do tych klas uczniowie.

⁵⁾ Należy wypełnić poz. 4, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 nie ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, a istnieje konieczność zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych z powodu niedokonania takiego zakupu ze środków ostatniej dotacji celowej na wszystkich uczniów tych klas (udzielonej odpowiednio w 2019 r. lub 2020 r.).

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 7 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
7	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 3, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 3, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 3, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
11	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
12	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 4, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 4, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia,

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	– poz. 4, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
13	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne (suma kwot wskazanych w poz. 5–12)
14	Koszty obsługi zadania (1% kwoty wskazanej w poz. 13, kol. 11) po zaokrągleniu w dół do pełnych groszy
15	Wnioskowana kwota dotacji (suma kwot wskazanych w poz. 13, kol. 11 i poz. 14, kol. 11)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki lub materiały edukacyjne, w tym koszty obsługi zadania (poz. 15, kol. 11), wynosi ......................................................................... zł.

II. Dotacja celowa na wyposażenie szkół w materiały ćwiczeniowe

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022
2	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia)
3	Koszty obsługi zadania (1% kwoty wskazanej w poz. 2, kol. 11) po zaokrągleniu w dół do pełnych groszy
4	Wnioskowana kwota dotacji (suma kwot wskazanych w poz. 2, kol. 11 i poz. 3, kol. 11)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkół w materiały ćwiczeniowe, w tym koszty obsługi zadania (poz. 4, kol. 11), wynosi ................................................................................................. zł.

III. Dotacja celowa na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych

Poz.	Wyszczególnienie1)	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas IV–VIII6)
2	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas IV–VIII7)
3	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły materiały ćwiczeniowe8)
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, którym szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego9)
5	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej,

^{_______________________________________________________}

⁶⁾ Należy wypełnić poz. 1, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniły uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione w 2020 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400), podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2020 r.

⁷⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniły uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia 31 sierpnia 2021 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych, podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2021 r.

⁸⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniły uczniom materiały ćwiczeniowe podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r.

⁹⁾ W przypadku poz. 4 kol. 10 należy podać liczbę uczniów równą liczbie podręczników do danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych do danego języka obcego nowożytnego zakupionych ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego, z tym że jeżeli dla danych uczniów zakupiono podręczniki lub materiały edukacyjne do dwóch języków obcych nowożytnych – należy podać podwójną liczbę tych uczniów.

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 1, kol. 3–5 oraz kwoty 74,25 zł na ucznia)
6	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3–5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia)
7	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 6 oraz kwoty 138,60 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 7 i 8 oraz kwoty 178,20 zł na ucznia, – poz. 1, kol. 9 i 10 oraz kwoty 247,00 zł na ucznia)
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 7 i 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia, – poz. 2, kol. 9 i 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia, – poz. 3, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 7, 8 i 10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia)
11	Środki podlegające refundacji (suma kwot wskazanych w poz. 5–10)
12	Koszty obsługi zadania (1% kwoty wskazanej w poz. 11, kol. 11) po zaokrągleniu w dół do pełnych groszy
13	Wnioskowana kwota dotacji (suma kwot wskazanych w poz. 11, kol. 11 i poz. 12, kol. 11)

IV. Kwota dotacji celowej na wyposażenie szkół (zespołów szkół) w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, uwzględniająca kwoty refundacji

Suma kwot wskazanych w pkt I (poz. 15, kol. 11), pkt II (poz. 4, kol. 11) i pkt III (poz. 13, kol. l1) ........................................................................................... zł, z tego:

– wydatki bieżące .................................. zł,

– wydatki majątkowe .................................. zł.

.......................................................... ..................................................................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis

wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa^*)

^{__________________________________________________________}

⁵⁾ W przypadku wniosku przekazywanego w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) we wniosku w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa,

b) we wniosku w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Wniosek o udzielenie dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego w 2021 r.

Nazwa jednostki samorządu terytorialnego

.....................................................................

Kod TERYT

......................................................................

Wniosek o udzielenie dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych

i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego w 2021 r.^*)

Dotyczy uczniów:

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym

niesłyszących

słabosłyszących

z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400), zwanej dalej "ustawą"

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 2 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 3 ustawy

informacja składana po raz pierwszy

aktualizacja informacji

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat przez wpisanie znaku "X")

^{_________________________________________}

^* Dla każdego rodzaju niepełnosprawności należy wypełnić osobny formularz.

I. Dotacja celowa na wyposażenie szkół w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/20223)
2	Prognozowany wzrost liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 w stosunku do: – liczby uczniów klas I i III szkół podstawowych, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoły te zapewniły podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, – liczby uczniów klas IV, VI i VII szkół podstawowych, którym w roku szkolnym 2020/2021 szkoły te zapewniły podręczniki lub materiały edukacyjne4)
3	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/20223),5)
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022, dla których istnieje konieczność zapewnienia przez szkoły podstawowe: – podręczników do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczników do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klas I i III, – podręczników lub materiałów edukacyjnych, w przypadku uczniów klas IV, VI i VII6)
5	Liczba uczniów klas I, III, IV, VI i VII szkół podstawowych, dla których istnieje konieczność zapewnienia podręczników lub materiałów edukacyjnych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów

^{___________________________________________________}

¹ Ilekroć w wyszczególnieniu jest mowa o:

1) szkołach podstawowych – należy przez to rozumieć także szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej prowadzone przez jednostki samorządu terytorialnego;

2) wskaźniku – należy przez to rozumieć wskaźniki określone w przepisach wydanych na podstawie art. 61 ustawy.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ W przypadku gdy dla uczniów z danym rodzajem niepełnosprawności szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej planują zakupić dodatkowe podręczniki lub materiały edukacyjne ze środków dotacji celowej na oddziały danych klas, należy w poz. 1 i 3 prognozowaną liczbę uczniów zwiększyć o liczbę uczniów równą liczbie tych oddziałów, zgodnie z art. 56 ust. 2 ustawy, z tym że w przypadku oddziałów obejmujących uczniów pełnosprawnych lub uczniów z różnymi rodzajami niepełnosprawności przyjmuje się, że dodatkowe podręczniki lub materiały edukacyjne na dany oddział są przeznaczone dla jednego ucznia pełnosprawnego albo jednego ucznia z danym rodzajem niepełnosprawności.

⁴⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021.

⁵⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 nie funkcjonowały klasy I, III, IV, VI i VII szkół podstawowych oraz klasy szkół artystycznych realizujących kształcenie ogólne w zakresie klasy I, III, IV, VI i VII szkoły podstawowej lub nie uczęszczali do tych klas uczniowie.

⁶⁾ Należy wypełnić poz. 4, w przypadku gdy liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022 nie ulegnie zwiększeniu w stosunku do liczby uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, a istnieje konieczność zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych z powodu niedokonania takiego zakupu ze środków ostatniej dotacji celowej na wszystkich uczniów tych klas (udzielonej odpowiednio w 2019 r. lub 2020 r.).

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	niepełnosprawnych w związku z przekazaniem takich podręczników lub materiałów edukacyjnych wcześniej innej szkole
6	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej w poz. 1, kol. 4 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
7	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 7 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 3, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
11	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 3, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 3, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
12	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej,
Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2)								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
13	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 4, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 4, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 4, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
14	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 5 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: poz. 5, kol. 3 i 5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 9 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
15	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne (suma kwot wskazanych w poz. 6–14)
16	Koszty obsługi zadania (1% kwoty wskazanej w poz. 15, kol. 11) po zaokrągleniu w dół do pełnych groszy
17	Wnioskowana kwota dotacji (suma kwot wskazanych w poz. 15, kol. 11 i poz. 16, kol. 11)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, w tym koszty obsługi zadania (poz. 17, kol. 11), wynosi .................................................................................... zł.

II. Dotacja celowa na wyposażenie szkół w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Prognozowana liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2021/2022
2	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)
3	Koszty obsługi zadania (1% kwoty wskazanej w poz. 2, kol. 11) po zaokrągleniu w dół do pełnych groszy
4	Wnioskowana kwota dotacji (suma kwot wskazanych w poz. 2, kol. 11 i poz. 3, kol. 11)

Łączna kwota dotacji celowej na wyposażenie szkół w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, w tym koszty obsługi zadania (poz. 4, kol. 11), wynosi .............................................................................................................................................. zł.

Ш. Dotacja celowa na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjn ych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas IV–VIII7
2	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły: – podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas I–III, – podręczniki lub materiały edukacyjne, w przypadku uczniów klas IV–VIII8
3	Wzrost liczby uczniów danych klas w ciągu roku szkolnego 2020/2021 w stosunku do liczby uczniów tych klas, którym w 2020 r. szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły materiały ćwiczeniowe9
4	Liczba uczniów danych klas w roku szkolnym 2020/2021, którym szkoły podstawowe ze środków dotacji celowej zapewniły podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego10
5	Liczba uczniów danych klas, którym szkoły podstawowe w roku szkolnym 2020/2021 ze środków dotacji celowej zapewniły podręczniki lub materiały

^{___________________________________________________}

⁷⁾ Należy wypełnić poz. 1, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniły uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione w 2020 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy, podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2020 r.

⁸⁾ Należy wypełnić poz. 2, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniły uczniom podręczniki lub materiały edukacyjne, które zostały zakupione od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia 31 sierpnia 2021 r. zgodnie z art. 57 ust. 5 ustawy, podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2021 r.

⁹⁾ Należy wypełnić poz. 3, w przypadku gdy w roku szkolnym 2020/2021 szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej zapewniły uczniom materiały ćwiczeniowe podlegające refundacji z dotacji celowej w 2021 r.

¹⁰⁾ W przypadku poz. 4 kol. 10 należy podać liczbę uczniów równą liczbie podręczników do danego języka obcego nowożytnego lub materiałów edukacyjnych do danego języka obcego nowożytnego zakupionych ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego, z tym że jeżeli dla danych uczniów zakupiono podręczniki lub materiały edukacyjne do dwóch języków obcych nowożytnych – należy podać podwójną liczbę tych uczniów.

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych11
6	Liczba uczniów danych klas, którym szkoły podstawowe w roku szkolnym 2020/2021 ze środków dotacji celowej zapewniły podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych12
7	Liczba uczniów danych klas, którym szkoły podstawowe w roku szkolnym 2020/2021 ze środków dotacji celowej zapewniły materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych13
8	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 1, kol. 3–5 oraz kwoty 74,25 zł na ucznia oraz wskaźnika)
9	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, podręczniki do zajęć z zakresu danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 2, kol. 3–5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika)
10	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 1 (kwota ta nie może

^{_________________________________________________________}

¹¹⁾ Należy podać liczbę uczniów, którym szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej ze środków dotacji celowej zapewniły podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych, w wyniku dostarczenia do szkół w ciągu roku szkolnego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, a środki z przekazanej dotacji celowej nie pokryły kosztu zakupu tych podręczników lub materiałów edukacyjnych, lub w wyniku braku możliwości uzyskania tych podręczników lub materiałów edukacyjnych z innej szkoły w drodze przekazania, zgodnie z art. 57 ust. 6 ustawy - które zostały zakupione w 2020 r. i podlegają refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2020 r.

¹²⁾ Należy podać liczbę uczniów, którym szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej ze środków dotacji celowej zapewniły podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych, w wyniku dostarczenia do szkół w ciągu roku szkolnego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, a środki z przekazanej dotacji celowej nie pokryły kosztu zakupu tych podręczników lub materiałów edukacyjnych, lub w wyniku braku możliwości uzyskania tych podręczników lub materiałów edukacyjnych z innej szkoły w drodze przekazania, zgodnie z art. 57 ust. 6 ustawy - które zostały zakupione od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia 31 sierpnia 2021 r. i podlegają refundacji z dotacji celowej w 2021 r. w kwotach obowiązujących w 2021 r.

¹³⁾ Należy podać liczbę uczniów, którym szkoły podstawowe oraz szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej ze środków dotacji celowej zapewniły materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych, w wyniku dostarczenia do szkół w ciągu roku szkolnego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, a środki z przekazanej dotacji celowej nie pokryły kosztu zakupu tych materiałów ćwiczeniowych, lub w wyniku braku możliwości uzyskania tych materiałów ćwiczeniowych z innej szkoły w drodze przekazania.

Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej2								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 1, kol. 6 oraz kwoty 138,60 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 7 i 8 oraz kwoty 178,20 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 1, kol. 9 i 10 oraz kwoty 247,50 zł na ucznia oraz wskaźnika)
11	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne dla liczby uczniów wskazanej w poz. 2 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 2, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 7 i 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 2, kol. 9 i 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
12	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe dla liczby uczniów wskazanej w poz. 3 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 3, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 3, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)
13	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki do danego języka obcego nowożytnego lub materiały edukacyjne do danego języka obcego nowożytnego ze względu na zdiagnozowany stopień zaawansowania znajomości danego języka obcego nowożytnego dla liczby uczniów wskazanej w poz. 4 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w poz. 4, kol. 7, 8 i 10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)
14	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 5 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 5, kol. 3–5 oraz kwoty 74,25 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 6 oraz kwoty 138,60 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 7 i 8 oraz kwoty 178,20 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 5, kol. 9 i 10 oraz kwoty 247,50 zł na ucznia oraz wskaźnika)
15	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 6 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 6, kol. 3–5 oraz kwoty 89,10 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 6, kol. 6 oraz kwoty 166,32 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 6, kol. 7 i 8 oraz kwoty 213,84 zł na ucznia oraz wskaźnika,
Poz.	Wyszczególnienie1	Szkoły podstawowe/szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej21								Razem
		klasa I	klasa II	klasa III	klasa IV	klasa V	klasa VI	klasa VII	klasa VIII
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	– poz. 6, kol. 9 i 10 oraz kwoty 297,00 zł na ucznia oraz wskaźnika)
16	Środki niezbędne na wyposażenie szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych dla liczby uczniów wskazanej w poz. 7 (kwota ta nie może być wyższa od iloczynu liczby uczniów wskazanej odpowiednio w: – poz. 7, kol. 3–5 oraz kwoty 49,50 zł na ucznia oraz wskaźnika, – poz. 7, kol. 6–10 oraz kwoty 24,75 zł na ucznia oraz wskaźnika)
17	Środki podlegające refundacji (suma kwot wskazanych w poz. 8–16)
18	Koszty obsługi zadania (1% kwoty wskazanej w poz. 17, kol. 11) po zaokrągleniu w dół do pełnych groszy
19	Wnioskowana kwota dotacji (suma kwot wskazanych w poz. 17, kol. 11 i poz. 18, kol. 11)

IV. Kwota dotacji celowej na wyposażenie szkół (zespołów szkół) w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, do stosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uwzględniająca kwoty refundacji

Suma kwot wskazanych w pkt I (poz. 17, kol. 11), pkt II (poz. 4, kol. 11) i pkt III (poz. 19, kol. 11) ..................................................................................... zł, z tego:

– wydatki bieżące .................................. zł,

– wydatki majątkowe .................................. zł.

.......................................................... ....................................................................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis

wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa^**)

^{__________________________________________________________}

^** W przypadku wniosku przekazywanego w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) we wniosku w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa,

b) we wniosku w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe otrzymanej w 2021 r.

Nazwa szkoły (zespołu szkół) składającej (składającego) rozliczenie	Nazwa jednostki samorządu terytorialnego
..............................................................................	..........................................................................
Adres	Kod TERYT
..............................................................................	..........................................................................
REGON
..............................................................................

Rozliczenie

wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe otrzymanej w 2021 r.

Uwaga: rozliczenie wypełnia szkoła podstawowa prowadzona przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego lub osobę fizyczną

.

I. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki lub materiały edukacyjne

Poz.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.1 na wyposażenie klas I–VIII szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I–VIII szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 3 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 3)
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I–VIII szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 32))
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 3 i poz. 5, kol. 3)

II. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w materiały ćwiczeniowe

Poz.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.1) na wyposażenie klas I–VIII szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I–VIII szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 3 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 3)
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I–VIII szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 32))
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 3 i poz. 5, kol. 3)

^{________________________________________________}

¹ W kwocie dotacji celowej przyznanej w 2021 r. nie uwzględnia się kwoty dotacji celowej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021.

²⁾ Wysokość udokumentowanych wydatków nie może być większa niż kwota wydatków wskazana w poz. 2, kol. 3.

Ш. Rozliczenie dotacji celowej przyznanej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych

Poz.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I–VIII szkoły podstawowej
2	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I–VIII szkoły podstawowej
3	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 2, kol. 3
4	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I–VIII szkoły podstawowej
5	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I –VIII szkoły podstawowej
6	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 4, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 5, kol. 3
7	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 3 i poz. 6, kol. 3)

IV. Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w pkt I poz. 6, kol. 3, pkt II poz. 6, kol. 3 i pkt III poz. 7, kol. 3) wynosi: ......................................................................... zł.

Łączna liczba uczniów objętych dotacją celową ..........................................................

............................................... ..........................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis dyrektora szkoły^*)

^{_____________________________________________________}

^*) W przypadku rozliczenia przekazywanego w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) w rozliczeniu w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis dyrektora szkoły,

b) w rozliczeniu w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu dyrektora szkoły.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, otrzymanej w 2021 r.

Nazwa szkoły (zespołu szkół) składającej (składającego) rozliczenie	Nazwa jednostki samorządu terytorialnego
..............................................................................	.....................................................................
Adres	Kod TERYT
..............................................................................	......................................................................
REGON
..............................................................................

Rozliczenie

wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych

i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, otrzymanej w 2021 r. ^*

Dotyczy uczniów:

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym

niesłyszących

słabosłyszących

z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400), zwanej dalej "ustawą"

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 2 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 3 ustawy

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat przez wpisanie znaku "X")

Uwaga: rozliczenie wypełnia szkoła podstawowa prowadzona przez osobę prawną niebędącą jednostką samorządu terytorialnego lub osobę fizyczną.

________________________________

^* Dla każdego rodzaju niepełnosprawności należy wypełnić osobny formularz.

I. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.1) na wyposażenie klas I-VIII szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 3 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 3)
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkoły podstawowej w podręczniki lub materiały edukacyjne, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 32))
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 3 i poz. 5, kol. 3)

II. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkoły w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.1) na wyposażenie klas I-VIII szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 3 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 3)
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkoły podstawowej w materiały ćwiczeniowe, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 3 2))
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 3 i poz. 5, kol. 3)

^{___________________________________________________________}

¹⁾ W kwocie dotacji celowej przyznanej w 2021 r. nie uwzględnia się kwoty dotacji celowej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021.

²⁾ Wysokość udokumentowanych wydatków nie może być większa niż kwota wydatków wskazana w poz. 2, kol. 3.

III. Rozliczenie dotacji celowej przyznanej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Poz.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I-VIII szkoły podstawowej
2	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I-VIII szkoły podstawowej
3	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 2, kol. 3
4	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I-VIII szkoły podstawowej
5	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I-VIII szkoły podstawowej
6	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 4, kol. 3 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 5, kol. 3
7	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 3 i poz. 6, kol. 3)

IV. Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi do budżetu jednostki samorządu terytorialnego (suma kwot wskazanych w pkt I poz. 6, kol. 3, pkt II poz. 6, kol. 3 i pkt III poz. 7, kol. 3) wynosi: .............................................................................. zł.

Łączna liczba uczniów objętych dotacją celową ..........................................................

............................................... ..........................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis dyrektora szkoły^**

^{_____________________________________________________}

^**) W przypadku rozliczenia przekazywanego w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) w rozliczeniu w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis dyrektora szkoły,

b) w rozliczeniu w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu dyrektora szkoły.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe otrzymanej w 2021 r.

Nazwa jednostki samorządu terytorialnego

.....................................................................

Kod TERYT

......................................................................

Rozliczenie

wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe otrzymanej w 2021 r.

Uwaga: jednostka samorządu terytorialnego uwzględnia w rozliczeniu szkoły podstawowe i szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej, prowadzone przez

daną jednostkę samorządu terytorialnego oraz szkoły podstawowe prowadzone przez osoby prawne niebędące jednostką samorządu terytorialnego lub osoby fizyczne

I. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki lub materiały edukacyjne

Uwaga: w poz. 1-6, kol. 3 należy wyszczególnić wszystkie szkoły, których dotyczy rozliczenie, poprzez dodanie kolejnych wierszy (podpozycji).

Poz.	Wyszczególnienie1)	Nazwa szkoły (zespołu szkół) oraz adres i regon	Kwota w zł
1	2	3	4
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.2) na wyposażenie klas I-VШ szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I-Ш szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 4 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I-VШ szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 43))	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 4 i poz. 5, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
7	Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 6, kol. 4)

^{_____________________________________________________}

¹⁾ Ilekroć w wyszczególnieniu jest mowa o szkołach podstawowych – należy przez to rozumieć także szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej prowadzone przez jednostki samorządu terytorialnego.

²⁾ W kwocie dotacji celowej przyznanej w 2021 r. nie uwzględnia się kwoty dotacji celowej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 oraz kosztów obsługi zadania.

³⁾ Wysokość udokumentowanych wydatków nie może być większa niż kwota wydatków wskazana w poz. 2, kol. 4.

II. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w materiały ćwiczeniowe

Uwaga: w poz. 1-6, kol. 3 należy wyszczególnić wszystkie szkoły, których dotyczy rozliczenie, poprzez dodanie kolejnych wierszy (podpozycji).

Poz.	Wyszczególnienie1)	Nazwa szkoły (zespołu szkół) oraz adres i regon	Kwota w zł
1	2	3	4
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.2) na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 4 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 43))	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 4 i poz. 5, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
7	Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 6, kol. 4)

Ш. Rozliczenie dotacji celowej przyznanej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych

Uwaga: w poz. 1-7, kol. 3 należy wyszczególnić wszystkie szkoły, których dotyczy rozliczenie, poprzez dodanie kolejnych wierszy (podpozycji).

Poz.	Wyszczególnienie1)	Nazwa szkoły (zespołu szkół) oraz adres i regon	Kwota w zł
1	2	3	4
1	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I-VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
2	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I-VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
3	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 2, kol. 4	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
4	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I-VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
5	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I-VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
6	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 4, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 5, kol. 4	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
7	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 4 i poz. 6, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
8	Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 7, kol. 4)

IV. Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w pkt I poz. 7, kol. 4, pkt II poz. 7, kol. 4 i pkt III poz. 8, kol. 4) wynosi: .................................................... zł.

Łączna liczba uczniów objętych dotacją celową .

Łączna liczba szkół objętych dotacją celową .

.......................................................... ....................................................................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis

wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa^*)

^{__________________________________________________________}

^* W przypadku rozliczenia przekazywanego w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) w rozliczeniu w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa,

b) w rozliczeniu w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, otrzymanej w 2021 r.

Nazwa jednostki samorządu terytorialnego

.....................................................................

Kod TERYT

......................................................................

Rozliczenie

wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne lub materiały ćwiczeniowe, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości

psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, otrzymanej w 2021 r.^*)

Dotyczy uczniów:

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim

z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym

niesłyszących

słabosłyszących

z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 2029 i 2400), zwanej dalej "ustawą"

słabowidzących, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 2 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 1 ustawy

niewidomych, o których mowa w art. 55 ust. 6 pkt 3 ustawy

(należy zaznaczyć właściwy kwadrat przez wpisanie znaku "X")

Uwaga: jednostka samorządu terytorialnego uwzględnia w rozliczeniu szkoły podstawowe i szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej, prowadzone

przez daną jednostkę samorządu terytorialnego oraz szkoły podstawowe prowadzone przez osoby prawne niebędące jednostką samorządu terytorialnego lub osoby fizyczne.

^{____________________________________________________}

^* Dla każdego rodzaju niepełnosprawności należy wypełnić osobny formularz.

I. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki lub materiały edukacyjne, dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Uwaga: w poz. 1-6, kol. 3 należy wyszczególnić wszystkie szkoły, których dotyczy rozliczenie, poprzez dodanie kolejnych wierszy (podpozycji).

Poz.	Wyszczególnienie1	Nazwa szkoły (zespołu szkół) oraz adres i regon	Kwota w zł
1	2	3	4
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.2 na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 4 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w podręczniki lub materiały edukacyjne, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 43)	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 4 i poz. 5, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
7	Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 6, kol. 4)

^{__________________________________________________}

¹ Ilekroć w wyszczególnieniu jest mowa o szkołach podstawowych - należy przez to rozumieć także szkoły artystyczne realizujące kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej prowadzone przez jednostki samorządu terytorialnego.

²⁾ W kwocie dotacji celowej przyznanej w 2021 r. nie uwzględnia się kwoty dotacji celowej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 oraz kosztów obsługi zadania.

³⁾ Wysokość udokumentowanych wydatków nie może być większa niż kwota wydatków wskazana w poz. 2, kol. 4.

II. Rozliczenie wykorzystania dotacji celowej na wyposażenie szkół w materiały ćwiczeniowe dostosowane do potrzeb edukacyjnych i możliwości p sychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Uwaga: w poz. 1-6, kol. 3 należy wyszczególnić wszystkie szkoły, których dotyczy rozliczenie, poprzez dodanie kolejnych wierszy (podpozycji).

Poz.	Wyszczególnienie1	Nazwa szkoły (zespołu szkół) oraz adres i regon	Kwota w zł
1	2	3	4
1	Łączna kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r.2) na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
2	Kwota dotacji celowej wykorzystana do końca 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
3	Kwota dotacji celowej niewykorzystana do końca 2021 r. (różnica między łączną kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 4 a kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 2, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
4	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. na wyposażenie klas I-VIII szkół podstawowych w materiały ćwiczeniowe, pokrytych ze środków dotacji celowej na 2021 r.	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
5	Kwota dotacji celowej wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem (różnica między kwotą dotacji celowej wykorzystaną do końca 2021 r. wskazaną w poz. 2, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w 2021 r. wskazaną w poz. 4, kol. 43))	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
6	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 4 i poz. 5, kol. 4)	1.
		2.
		....................................................................
7	Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 6, kol. 4)

Ш. Rozliczenie dotacji celowej przyznanej na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników, materiałów edukacyjnych lub materiałów ćwiczeniowych, dostosowanych do potrzeb edukacyjnych i możliwości psychofizycznych uczniów niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Uwaga: w poz. 1—7, kol. 3 należy wyszczególnić wszystkie szkoły, których dotyczy rozliczenie, poprzez dodanie kolejnych wierszy (podpozycji).

Poz.	Wyszczególnienie1	Nazwa szkoły (zespołu szkół) oraz adres i regon	Kwota w zł
1	2	3	4
1	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I—VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
2	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie podręczników lub materiałów edukacyjnych dla klas I—VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
3	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 1, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 2, kol. 4	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
4	Kwota dotacji celowej przyznana w 2021 r. na refundację kosztów poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I—VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
5	Wysokość udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 na zapewnienie materiałów ćwiczeniowych dla klas I—VIII szkół podstawowych	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
6	Różnica między kwotą dotacji celowej wskazaną w poz. 4, kol. 4 a wysokością udokumentowanych wydatków poniesionych w roku szkolnym 2020/2021 wskazaną w poz. 5, kol. 4	1.
		2.
		....................................................................
		Suma
7	Kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 3, kol. 4 i poz. 6, kol. 4)	1.
		2.
		..........................................
8	Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w poz. 7, kol. 4)

IV. Łączna kwota dotacji celowej podlegająca zwrotowi (suma kwot wskazanych w pkt I poz. 7, kol. 4, pkt II poz. 7, kol. 4 i pkt III poz. 8, kol. 4) wynosi: .............................................. zł.

Łączna liczba uczniów objętych dotacją celową .

Łączna liczba szkół objętych dotacją celową .

.......................................................... ....................................................................................................................

data sporządzenia pieczęć i podpis

wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa^**)

^{__________________________________________________________}

^** W przypadku rozliczenia przekazywanego w postaci:

1) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym umieszcza się ten podpis;

2) papierowej i elektronicznej:

a) w rozliczeniu w postaci papierowej umieszcza się pieczęć i podpis wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa,

b) w rozliczeniu w postaci elektronicznej nie umieszcza się pieczęci i podpisu wójta/burmistrza/prezydenta miasta/starosty/marszałka województwa.

)

1 Minister Edukacji i Nauki kieruje działem administracji rządowej - oświata i wychowanie, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia

2 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 20 kwietnia 2021 r. (Dz.U.2021.739) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 23 kwietnia 2021 r.

• Identyfikator: Dz.U.2021.577
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Udzielanie dotacji celowej na wyposażenie szkół w podręczniki, materiały edukacyjne i materiały ćwiczeniowe w 2021 r.
• Data aktu: 24/03/2021
• Data ogłoszenia: 30/03/2021
• Data wejścia w życie: 01/04/2021