Inne dokumentacje geologiczne.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA 1 z dnia 23 grudnia 2020 r.w sprawie innych dokumentacji geologicznych
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW ZŁOŻA KOPALINY*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW ZŁOŻA KOPALINY*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ......................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji lub koncesji): .................................... |
| 3. Podmiot wykonujący prace geologiczne: ........................................................................................... |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ...................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ........................................................, gmina: ......................................................, powiat: ......................................................., województwo: .....................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej** 1:100 000 ........................................................ |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ...................................................................................... |
| 8. Powierzchnia obszaru dokumentowanego: ............................................................................. |
| 9. Liczba wykonanych wierceń: ................................., głębokość wierceń: .............................., |
| łączny metraż: ......................... |
| 10. Współrzędne otworu wiertniczego/otworów wiertniczych** w państwowym systemie |
| odniesień przestrzennych: x .............., y ............, układ współrzędnych płaskich prostokątnych |
| ............ |
| 11. Rzędna otworu / Rzędne otworów wiertniczych**): ............................... m n.p.m. |
| 12. Stratygrafia i głębokość przewierconych utworów: ............................................................ |
| 13. Miejsce przechowywania próbek geologicznych: ............................................................... |
| 14. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania geofizyczne powierzchniowe: |
| rodzaj ..........................., liczba: ............................., imię i nazwisko wykonawcy: .............................................; |
| 2) badania geofizyczne w otworach: |
| rodzaj ............................ liczba: ............................., imię i nazwisko wykonawcy ..........................................; |
| 3) badania laboratoryjne: |
| rodzaj ............................ liczba: ............................., imię i nazwisko wykonawcy ..........................................; |
| 4) badania hydrogeologiczne: |
| rodzaj ............................ liczba: ............................., imię i nazwisko wykonawcy ..........................................; |
| 5) inne badania: |
| rodzaj ............................ liczba: ............................., imię i nazwisko wykonawcy .......................................... |
| 15. Przyczyna nieudokumentowania zasobów: ....................................................................... |
| Sporządzający dokumentację: |
| ................................................................... |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji w zawodzie geolog albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacji "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| ................................................................... |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| * Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| ** Niepotrzebne skreślić. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW WÓD PODZIEMNYCH*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW WÓD PODZIEMNYCH*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ......................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji): ....................................... |
| 3. Podmiot wykonujący prace geologiczne: ............................................................................................. |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ......................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ......................................................., gmina: ........................................................., powiat: ..................................................., województwo: ..........................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 .......................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ........................................................................................ |
| 8. Liczba wykonanych wierceń: ..................................., głębokość wierceń: .............................., |
| łączny metraż: .......................... |
| 9. Współrzędne otworu wiertniczego / otworów wiertniczych**) w państwowym systemie |
| odniesień przestrzennych: x ......................, y ..................., układ współrzędnych płaskich |
| prostokątnych .................... |
| 10. Rzędna otworu / Rzędne otworów wiertniczych**): ............................... m n.p.m. |
| 11. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania hydrogeologiczne: |
| rodzaj: ..........................., liczba: ..............................., imię i nazwisko wykonawcy: ..........................................; |
| 2) badania laboratoryjne: |
| rodzaj: ..........................., liczba: ..............................., imię i nazwisko wykonawcy: ...........................................; |
| 3) badania geofizyczne: |
| rodzaj: ..........................., liczba: ..............................., imię i nazwisko wykonawcy: ........................................... |
| 12. Stratygrafia i głębokość przewierconych utworów: ............................................................. |
| 13. Stratygrafia i głębokość poziomów wodonośnych: ............................................................. |
| 14. Parametry hydrogeologiczne poziomów wodonośnych: ...................................................... |
| 15. Przyczyna nieudokumentowania zasobów: ........................................................................... |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji w zawodzie geolog albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA OTWORU WIERTNICZEGO ..............................
(nazwa wiercenia)
W CELU ROZPOZNANIA BUDOWY GŁĘBOKIEGO PODŁOŻA, NIEZWIĄZANEGO Z DOKUMENTOWANIEM ZŁÓŻ KOPALINY*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA OTWORU WIERTNICZEGO ......................... W CELU ROZPOZNANIA BUDOWY GŁĘBOKIEGO PODŁOŻA, (nazwa wiercenia) NIEZWIĄZANEGO Z DOKUMENTOWANIEM ZŁÓŻ KOPALINY*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: .......................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji): ................................... |
| 3. Podmiot wykonujący prace geologiczne: ..................................................................................... |
| 4. Wykonawca wiercenia: .............................................................................................................. |
| 5. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ........................................................... |
| 6. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ........................................................., gmina: ......................................................., powiat: ...................................................., województwo: .........................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 7. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej** 1:100 000 ........................................................... |
| 8. Okres realizacji prac geologicznych: ...................................................................................... |
| 9. Imię i nazwisko kierownika wiercenia i numer świadectwa stwierdzającego kwalifikacje w zawodzie geolog: .......................................................................................... |
| 10. Cel wiercenia: .......................................................................................................................... |
| 11. Typ zestawu wiertniczego: ...................................................................................................... |
| 12. Współrzędne otworu wiertniczego w państwowym systemie odniesień przestrzennych: |
| x ....................., y ...................., układ współrzędnych płaskich prostokątnych ..................... |
| 13. Rzędna terenu: ............................. m n.p.m. |
| 14. Głębokość otworu wiertniczego: .......................... |
| 15. Zarurowanie: średnica rur: .........................., głębokość posadowienia rur: ........................ |
| 16. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania geofizyczne: |
| rodzaj: ............................, liczba: .............................., imię i nazwisko wykonawcy: ..............................................; |
| 2) badania laboratoryjne: |
| rodzaj: ............................, liczba: .............................., imię i nazwisko wykonawcy: ............................................... |
| 17. Stratygrafia i głębokość przewierconych utworów: ............................................................... |
| 18. Liczba rdzeni wiertniczych oraz miejsce ich przechowywania: ............................................. |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji w zawodzie geolog albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacji "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH W CELU WYKORZYSTANIA CIEPŁA ZIEMI*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH W CELU WYKORZYSTANIA CIEPŁA ZIEMI*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ............................................................................................ |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (zgłoszenie projektu robót geologicznych z dnia): |
| ...................................... |
| 3. Podmiot wykonujący prace geologiczne: ................................................................................................ |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ............................................................ |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ........................................................., gmina: .........................................................., powiat: .................................................., województwo: ..............................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 ........................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ..................................................................................... |
| 8. Powierzchnia obszaru badań: ................................................................................................... |
| 9. Otwory wykonane w celu zainstalowania wymienników ciepła: ................................................ |
| 10. Liczba wykonanych otworów: ............................, głębokość otworów: ................................, |
| łączny metraż ............................ |
| 11. Dane dotyczące reprezentatywnego otworu wiertniczego/otworów wiertniczych**): |
| 1) rzędna: ............................................. m n.p.m.; |
| 2) współrzędne otworu wiertniczego w państwowym systemie odniesień przestrzennych: |
| x ......................, y ...................., układ współrzędnych płaskich prostokątnych .......................; |
| 3) głębokość: ..............................., średnica: ..........................., stratygrafia: ................................ |
| 12. Parametry technologiczne instalacji cieplnej: |
| 1) rodzaj technologii zastosowanej do wykorzystania ciepła Ziemi ........................................; |
| 2) łączna długość kolektora: ........................................; |
| 3) medium wypełniające: .............................................; |
| 4) moc cieplna instalacji: .............................................; |
| 5) maksymalna wydajność instalacji***) |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji w zawodzie geolog albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacji "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| * Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| ** Niepotrzebne skreślić. |
| ***) W przypadku wykorzystania ciepła suchych skał. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 5
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU LIKWIDACJI OTWORU WIERTNICZEGO*)
......................................
(nazwa wiercenia)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU LIKWIDACJI OTWORU WIERTNICZEGO .......................................*) |
| (nazwa wiercenia) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: .......................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji lub koncesji): ...................................... |
| 3. Podmiot wykonujący prace geologiczne: ............................................................................................. |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ......................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ......................................................., gmina: ........................................................., powiat: ....................................................., województwo: ........................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 ......................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ..................................................................................... |
| 8. Współrzędne otworu wiertniczego w państwowym systemie odniesień przestrzennych: |
| x ...................., y ...................., układ współrzędnych płaskich prostokątnych ........................... |
| 9. Rzędna terenu: ............................ m n.p.m. |
| 10. Dotychczasowe wykorzystanie otworu wiertniczego: ........................................................... |
| 11. Przyczyna likwidacji otworu wiertniczego: ........................................................................... |
| 12. Sposób likwidacji otworu wiertniczego: ................................................................................ |
| 13. Liczba rdzeni wiertniczych oraz miejsce ich przechowywania:............................................. | |
| Sporządzający dokumentację: | |
| .................................................................. | |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji w zawodzie geolog albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacji "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") | |
| .................................................................. | |
| (miejscowość, rok) | |
| Objaśnienia: | |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". | |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 6
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA BADAŃ GEOFIZYCZNYCH W CELU ZBADANIA STRUKTUR GEOLOGICZNYCH ZWIĄZANYCH Z WYSTĘPOWANIEM ZŁÓŻ WĘGLOWODORÓW*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA BADAŃ GEOFIZYCZNYCH W CELU ZBADANIA STRUKTUR GEOLOGICZNYCH ZWIĄZANYCH Z WYSTĘPOWANIEM ZŁÓŻ WĘGLOWODORÓW*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ........................................................................................ |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (zgłoszenie projektu robót geologicznych z dnia): |
| ..................................... |
| 3. Podmiot wykonujący prace geologiczne: ............................................................................................ |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ....................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ......................................................, gmina: ..........................................................., powiat: ..................................................., województwo: ...........................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 ........................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ........................................................................................ |
| 8. Powierzchnia obszaru dokumentowanego lub długość profili sejsmicznych: .......................... |
| 9. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania geofizyczne powierzchniowe: |
| rodzaj: ............................, liczba: .............................., imię i nazwisko wykonawcy: ............................................; |
| 2) inne badania: |
| rodzaj: ............................, liczba: .............................., imię i nazwisko wykonawcy: ............................................. |
| 10. Lokalizacja udokumentowanych struktur geologicznych związanych z występowaniem |
| węglowodorów: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ......................................................, gmina: ......................................................., powiat: ..................................................., województwo: .......................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji w zawodzie geolog albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 7
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH Z ZASTOSOWANIEM METOD GEOFIZYCZNYCH W GRANICACH OBSZARÓW MORSKICH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ALBO W CELU ROZPOZNANIA BUDOWY GŁĘBOKIEGO PODŁOŻA*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH Z ZASTOSOWANIEM METOD GEOFIZYCZNYCH W GRANICACH OBSZARÓW MORSKICH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ALBO W CELU ROZPOZNANIA BUDOWY GŁĘBOKIEGO PODŁOŻA*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ........................................................................................ |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji): ......................................... |
| 3. Podmiot wykonujący prace geologiczne: ............................................................................................ |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ....................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ......................................................, gmina: ..........................................................., powiat: ..................................................., województwo: ...........................................................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 .......................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ...................................................................................... |
| 8. Powierzchnia obszaru dokumentowanego lub długość profili sejsmicznych: .......................... |
| 9. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania geofizyczne powierzchniowe: |
| rodzaj: ............................, liczba: .............................., imię i nazwisko wykonawcy: ............................................; |
| 2) inne badania: |
| rodzaj: ............................, liczba: .............................., imię i nazwisko wykonawcy: ............................................. |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji w zawodzie geolog albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacji "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
)
| Identyfikator: | Dz.U.2020.2449 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Inne dokumentacje geologiczne. |
| Data aktu: | 2020-12-23 |
| Data ogłoszenia: | 2020-12-31 |
| Data wejścia w życie: | 2021-01-08 |