Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I TECHNOLOGII 1
z dnia 21 października 2019 r.
w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ

Na podstawie art. 14 ust. 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. z 2019 r. poz. 45, 55, 60 i 1214) zarządza się, co następuje:

ZAŁĄCZNIK

WNIOSEK

o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów

wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów

wybuchowych metodą in situ

I. Oznaczenie przedmiotu wniosku¹⁾

Nabywanie

Przechowywanie

Używanie

Wytwarzanie metodą in situ

II. Oznaczenie wnioskodawcy

1. Forma prawna wnioskodawcy¹⁾

Przedsiębiorca – będący osobą fizyczną

Jednostka naukowa

Przedsiębiorca inny niż osoba fizyczna, podać jaki:

....................................................................................................................................................................

2. Nazwa wnioskodawcy

....................................................................................................................................................................

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile przedsiębiorca

taki numer posiada) ...............................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ................................................................................................

III. Siedziba lub miejsce zamieszkania wnioskodawcy

1. Województwo ....................................................................................................................................

2. Miejscowość .......................................................................................................................................

3. Kod pocztowy ....................................................................................................................................

4. Ulica i numer domu lub numer lokalu ...............................................................................................

5. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail

....................................................................................................................................................................

IV. Dane osobowe przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, w przypadku jednostki

naukowej lub przedsiębiorcy innego niż osoba fizyczna – dane osobowe członków

organu zarządzającego, prokurentów i pełnomocników²⁾

1. Imiona ................................................................................................................................................

2. Nazwisko ............................................................................................................................................

3. Data urodzenia (rok - miesiąc - dzień) ...............................................................................................

4. Miejsce urodzenia ..............................................................................................................................

5. Obywatelstwo .....................................................................................................................................

6. Numer PESEL (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo polskie)

....................................................................................................................................................................

7. Seria i numer paszportu (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa) ....................................................................................................................................................................

8. Adres miejsca zamieszkania (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego

państwa) .............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

V. Cel nabycia materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego i zakres

prac, do jakich będą one używane³⁾

....................................................................................................................................................................

VI. Warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do

użytku cywilnego¹⁾

Istniejące obiekty do przechowywania materiałów⁴⁾

....................................................................................................................................................................

Brak obiektów do przechowywania materiałów⁵⁾

....................................................................................................................................................................

VII. Określenie rodzaju i ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku

cywilnego, jakie mogą być nabywane lub przechowywane w okresie roku

Lp.	Numer UN⁶⁾	Kod klasyfikacyjny⁶⁾	Nazwa handlowa⁶⁾	Ilość⁷⁾
1
2
3
(...)⁸⁾

VIII. Określenie rodzaju i ilości wytwarzanych materiałów wybuchowych metodą in situ

Lp.	Numer UN⁶⁾	Kod klasyfikacyjny⁶⁾	Nazwa handlowa⁶⁾	Ilość⁷⁾
1
2
3
(...)⁸⁾

.............................................. ........................................................

(data) (czytelny podpis wnioskodawcy

lub osoby upoważnionej⁹⁾)

Objaśnienia:

¹⁾ Właściwe zaznaczyć.

²⁾ W przypadku więcej niż jednej osoby wymagane dane osobowe każdej z nich należy sporządzić na oddzielnych kopiach stron części IV wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu elektronicznego nie ma wymogu wykonywania kopii. Wymagane dane osobowe należy podać, wobec każdej z osób, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, powtórzenie i wypełnienie informacji z części IV wniosku.

³⁾ Należy określić dokładny cel nabycia oraz zakres prac, do jakich będą używane wymienione we wniosku pod nazwą handlową materiały wybuchowe przeznaczone do użytku cywilnego, do których organ wydający pozwolenie określi szczegółowe warunki bezpieczeństwa przy prowadzeniu tych prac.

⁴⁾ Należy określić warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

⁵⁾ W przypadku ubiegania się o pozwolenie na nabywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego bez prawa magazynowania wnioskodawca dołącza oświadczenie o nieposiadaniu obiektów do ich przechowywania.

⁶⁾ Należy określić rodzaj materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub materiałów wybuchowych wytwarzanych metodą in situ przez podanie ich nazw handlowych i numerów rozpoznawczych UN ustalonych przez Organizację Narodów Zjednoczonych oraz kodów klasyfikacyjnych, określonych w załączniku A do Umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR), sporządzonej w Genewie dnia 30 września 1957 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 769).

⁷⁾ Należy określić jednostkę miary.

⁸⁾ W przypadku większej ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub materiałów wybuchowych wytwarzanych metodą in situ należy dodać kolejne wiersze.

⁹⁾ Wymóg czytelnego podpisu dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej - wniosek składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej może być złożony po opatrzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

1 Minister Przedsiębiorczości i Technologii kieruje działem administracji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Przedsiębiorczości i Technologii (Dz. U. poz. 93).

Metryka aktu

Identyfikator:	Dz.U.2019.2163
Rodzaj:	rozporządzenie
Tytuł:	Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ.
Data aktu:	2019-10-21
Data ogłoszenia:	2019-11-08
Data wejścia w życie:	2019-11-23

Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ.

ROZPORZĄDZENIEMINISTRA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I TECHNOLOGII 1 z dnia 21 października 2019 r.w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ

ZAŁĄCZNIK

Dz.U.2019.2163

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I TECHNOLOGII 1
z dnia 21 października 2019 r.
w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ