Zmiana rozporządzenia w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW 1

z dnia 28 maja 2018 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ZAŁĄCZNIK Nr 5

Akty Prawne
Dziennik Ustaw
Dz.U.2018.1043

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1714) wprowadza się następujące zmiany:

§ 2.

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia

16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:

Kraj...................................		Województwo.............................		Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................			Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................				Kod pocztowy.............................
Poczta*.......................................................................................................................................................

7. Rodzaje działalności planowanej w składzie podatkowym**:

produkcja magazynowanie przeładowywanie wprowadzenie wyprowadzenie

8. Rodzaje wyrobów akcyzowych oraz zakres działalności planowanej w składzie podatkowym**:

L.p.	Wyroby akcyzowe	Zakres działalności oraz szacunkowe dane dotyczące ilości \wyrobów akcyzowych będących przedmiotem poszczególnych rodzajów działalności prowadzonej w składzie podatkowym w okresie jednego miesiąca
	WYROBY ENERGETYCZNE:
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie

		Przeładowywanie
7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie

		Przeładowywanie
16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie

		Przeładowywanie
	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
25.	Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
27.	Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 2011/64/UE)		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
	WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28.	Nazwa wyrobu i kod CN*** ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
29.	Nazwa wyrobu i kod CN*** ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
	..................................................................
30.	Nazwa wyrobu i kod CN*** ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie
	..................................................................
31.	Nazwa wyrobu i kod CN*** ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie

	.............................................................................................	Przeładowywanie
32.	Nazwa wyrobu i kod CN*** ............................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. .............................................................................................		Szacunkowa ilość
		Produkcja
		Magazynowanie
		Przeładowywanie

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj...................................................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.),

wnioskodawcy spełniającego warunki określone w tym przepisie¹⁾**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym²⁾:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą ..............................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ..............................................................................,

o powierzchni.............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) ..................................................

12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu

podatkowego ......................................................................................................................................

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony

inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełniają warunki do prowadzenia

działalności gospodarczej wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony

Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,

c) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości****

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność³⁾,

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu⁴⁾,

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych⁵⁾,

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

......................⁶⁾

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi ..............................⁷⁾,

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie....................%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.⁸⁾

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** W przypadku płynu do papierosów elektronicznych i wyrobów nowatorskich wskazanie kodu CN

nie jest obowiązkowe

**** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

¹⁾ Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, występujący

z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien:

- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

- stosować procedurę zawieszenia poboru akcyzy co najmniej od roku,

- znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze

zobowiązań podatkowych i obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,

- nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu

powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza

odpowiedź "nie".

²⁾ Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

³⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

⁴⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

⁵⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

⁶⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

⁷⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

⁸⁾ Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45 %

zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub

kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie rolnikowi¹⁾ zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w którym zgodnie

z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2017 r.

poz. 285, z późn. zm.) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na

własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej

ustawy

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16

listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy²⁾:

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe³⁾:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

4. Formy identyfikacji wnioskodawcy:

PESEL....................................................................................................................................................

(jeżeli nie został nadany numer NIP)

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................................................................

(jeżeli został nadany)

Numer nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji

gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (o ile taki numer posiada):

................................................................................................................................................

5. Liczba hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy⁴⁾:

................................................................................................................................................

6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:

7. Rodzaj/e wyrobów akcyzowych, które będą produkowane w składzie podatkowym (wraz z kodami

CN)**:

ester

...........................................................................

czysty olej roślinny

...........................................................................

8. Zakres planowanej działalności – szacunkowe dane dotyczące ilości estru lub czystego oleju

roślinnego, które mają być produkowane w składzie podatkowym w okresie 1 miesiąca, ustalone

z uwzględnieniem limitu określonego w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych:

....................................................................................................................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .....................................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

i w związku z ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43,

z późn. zm.), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach⁵⁾**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym⁶⁾:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą .....................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ...........................................................................,

o powierzchni.............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ............................

12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu

podatkowego .....................................................................................

.....................................................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy⁷⁾)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie zostałem wykreślony z rejestru rolników w ciągu ostatnich trzech lat ze względu na naruszenie

przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z

2017 r. poz. 285, z późn. zm.),

b) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

c) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony

inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełniają warunki do prowadzenia

działalności wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony Środowiska,

Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,

d) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

.....................................................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy⁷⁾)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność⁸⁾,

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu⁹⁾,

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych¹⁰⁾,

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

...................¹¹⁾,

e) procent wartości nieruchomości do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi...............................¹²⁾,

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie..............%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.¹³⁾

.....................................................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy⁷⁾)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

¹⁾ Rolnik w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach

ciekłych.

²⁾ W przypadku grup, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać nazwę grupy producentów rolnych albo

imiona i nazwiska członków grupy osób fizycznych.

³⁾ W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać siedzibę grupy albo miejsce zamieszkania

każdego z członków grupy osób fizycznych.

⁴⁾ W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać ilość hektarów użytków rolnych będących

w posiadaniu wnioskodawcy – w rozbiciu na poszczególnych członków grupy osób fizycznych.

⁵⁾ Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1, 4 i 5 w zw. z art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym rolnik występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego powinien:

– mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

– nie posiadać zaległości z tytułu cła, podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

– zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu

powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza

odpowiedź "nie".

⁶⁾ Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

⁷⁾ W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, podpisy z podaniem daty składają wszyscy członkowie

grupy.

⁸⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

⁹⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

¹⁰⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości,

w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

¹¹⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

¹²⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

¹³⁾ Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie

do 45 % zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej

lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy.

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16

listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:

Kraj...................................		Województwo.............................		Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................			Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................				Kod pocztowy.............................
Poczta*.......................................................................................................................................................

7. Rodzaje wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:

L.p.	Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego miesiąca
	WYROBY ENERGETYCZNE:
1.	Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

2.	Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

3.	Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

4.	Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

5.	Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

6.	Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

7.	Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

8.	Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

9.	Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

10.	Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

11.	Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00 który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00	Szacunkowa ilość

	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)	Szacunkowa ilość

	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/564/UE)	Szacunkowa ilość

25.	Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)	Szacunkowa ilość


26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)	Szacunkowa ilość

27.	Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 2011/64/UE)	Szacunkowa ilość

8. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ...................................

9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą .................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ...........................................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): .............................................................................

10. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na nabywanie wyrobów akcyzowych jako

zarejestrowany odbiorca ............................................................................................................................

...................................... .........................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) w miejscu lub pomieszczeniu proponowanym przeze mnie jako miejsce odbioru wyrobów

akcyzowych nie znajduje się miejsce odbioru wyrobów akcyzowych innego podmiotu,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych,

c) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność¹⁾,

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu²⁾,

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych³⁾,

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

.......................⁴⁾,

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi ...........................,⁵⁾,

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie............%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.⁶⁾

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

¹⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

²⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

³⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

⁴⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

⁵⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może być ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

⁶⁾ Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie

do 45 % zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej

lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego

1. Imię, nazwisko lub nazwa sprzedawcy, o którym mowa w art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.):

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziby sprzedawcy:

....................................................................................................................................................................

3. Rodzaj działalności gospodarczej prowadzonej przez sprzedawcę:

....................................................................................................................................................................

4. Imię, nazwisko lub nazwa podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:

....................................................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy oraz dane

kontaktowe:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

6. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe podmiotu wskazanego jako przedstawiciel

podatkowy, o ile jest inny niż wskazany w pkt 5:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

7. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot wskazany jako przedstawiciel podatkowy**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

8. Forma identyfikacji podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ........................................................................

9. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:

L.p.		Wyroby akcyzowe	Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego miesiąca
		WYROBY ENERGETYCZNE:
1.		Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

2.		Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

3.		Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

4.		Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

5.		Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

6.		Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

7.		Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

8.		Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

9.		Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

10.		Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

11.		Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)	Szacunkowa ilość

12.	Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość

13.	Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość

14.	Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość

15.	Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość

16.	Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)		Szacunkowa ilość

17.	Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00		Szacunkowa ilość

	NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.	Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość

19.	Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość

20.	Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość

21.	Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość

22.	Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość

23.	Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)		Szacunkowa ilość

	WYROBY TYTONIOWE:
24.	Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE)		Szacunkowa ilość

25.	Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)		Szacunkowa ilość

26.	Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)	Szacunkowa ilość

27.	Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 2011/64/UE)	Szacunkowa ilość

10. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .............................................................................................

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą .........................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w

..............................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ..............................

...............................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność¹⁾,

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu²⁾,

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych³⁾,

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

..................⁴⁾

e) procent wartości nieruchomości, do jakiej zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, wynosi

............................⁵⁾

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie...........%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.⁶⁾

........................................................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

¹⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

²⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

³⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

⁴⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

⁵⁾ Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może być ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

⁶⁾ Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie

do 45 % zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej

lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*........................................................................................................................................................

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia wyprowadzenia

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................		Województwo.............................				Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................					Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................						Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Telefon*.........................................................................					Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Adres, pod którym zlokalizowany jest skład podatkowy, z którego będzie następowało

wyprowadzanie wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy, oraz numer

akcyzowy tego składu podatkowego:

Kraj...................................		Województwo.............................			Powiat....................................................
Gmina..........................................			Ulica............................................				Nr domu...................................
Nr lokalu...................	Miejscowość..................................................					Kod pocztowy.............................
Poczta*.....................................................				Adres e-mail............................................................................
Poczta*........................................................................................................................................................

7. Rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN), które będą wyprowadzane ze składu

podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

..........................................................................................

8. Zakres planowanej działalności - dane szacunkowe dotyczące ilości wyrobów akcyzowych, które

zostaną wyprowadzone ze składu podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

..........................................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .......................................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 w związku z ust. 1a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz.

43, z późn.zm.), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach¹⁾**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym²⁾:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą ..............................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ..............................................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi

......................................................................................, dla której prowadzona

jest księga wieczysta o nr ..........................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ...................................................