Wzór formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywany między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 5 marca 2008 r.

w sprawie wzoru formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywanego między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz. U. Nr 50, poz. 580, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywany między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 56, poz. 579, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 197, poz. 1661, z 2003 r. Nr 137, poz. 1302, z 2005 r. Nr 183, poz. 1537, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711 i Nr 157, poz. 1119 oraz z 2007 r. Nr 136, poz. 957, Nr 181, poz. 1289 i Nr 191, poz. 1366.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

Zapytanie o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego

W celu poprawnego wypełnienia niniejszego formularza Państwa Członkowskie powinny zapoznać się z instrukcją.
a)	Informacje dotyczące państwa kierującego zapytanie:
	Państwo Członkowskie:
	Organ centralny:
	Osoba kontaktowa:
	Telefon (wraz z numerami kierunkowymi):
	Faks (wraz z numerami kierunkowymi):
	E-mail:
	Adres pocztowy:
	Odniesienie do akt, jeśli występuje:
b)	Informacje związane z tożsamością osoby, której dotyczy zapytanie:
	Nazwisko:
	Imię (imiona):
	Nazwisko rodowe (jeśli dotyczy):
	Pseudonimy, jeśli dotyczy:
	Płeć: M F
	Obywatelstwo:
	Data urodzenia (liczbami: dd/mm/rrrr):
	Miejsce urodzenia (miasto i państwo):
	Imię ojca: (*)
	Imię matki: (*)
	Stałe miejsce zamieszkania lub znany adres (fakultatywnie):
	Odciski palców, jeśli są dostępne (fakultatywnie):
	Inne dane identyfikacyjne, jeśli są dostępne (np. numer krajowego rejestru, numer zabezpieczenia społecznego itd.) (fakultatywnie).
	(*) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją, o ile informacja jest dostępna.
c)	Cel zapytania:
	Proszę zaznaczyć właściwe pole
	1) postępowanie karne
	2) zapytanie od organu sądowego niezwiązane z prowadzonym postępowaniem karnym
	zapytanie od właściwego organu administracji publicznej
	3) zapytanie od osoby bezpośrednio zainteresowanej
	Należy podać cel zapytania o informację, zgodnie z instrukcją, o ile informacja jest dostępna.
Organ kierujący zapytanie:
		Odnośna osoba wyraziła zgodę na otrzymanie informacji (w przypadku gdy taka zgoda jest wymagana przez przepisy Państwa Członkowskiego, do którego kierowane jest zapytanie).
Należy zwrócić uwagę, iż zapytanie kieruje się zgodnie z warunkami przewidzianymi ustawami, rozporządzeniami lub praktyką Państwa Członkowskiego, do którego kierowane jest zapytanie.
Osoba kontaktowa, jeśli wymagana jest dodatkowa informacja:
Nazwisko:
Telefon:
E-mail:
Pozostałe informacje (np. pilność zapytania itd.)

Odpowiedź na zapytanie

Informacja o wyżej wymienionej osobie

Proszę zaznaczyć właściwe pole

Niżej podpisany organ poświadcza, że:

rejestr karny nie zawiera żadnych informacji o wyrokach skazujących wyżej wymienioną osobę.

rejestr karny zawiera informacje o wyrokach skazujących wyżej wymienioną osobę. Wykaz wyroków skazujących

w załączeniu.

zapytanie złożone w innych celach niż postępowanie karne nie może być przyjęte na podstawie przepisów

ustawowych, wykonawczych lub praktyki Państwa Członkowskiego, do którego je skierowano.

Osoba kontaktowa, jeśli wymagana jest dodatkowa informacja:

Nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Pozostałe informacje (np. ograniczenia określone zgodnie z art. 4 ust. 2)

Przekazywane dane mogą być jedynie wykorzystywane w celach, w jakich złożono zapytanie

Sporządzono w

W dniu

Podpis i pieczęć urzędowa (jeżeli jest dostępna)

Nazwisko i stanowisko służbowe:

Jeśli dotyczy, proszę załączyć wykaz wyroków skazujących i odesłać do Państwa

Członkowskiego kierującego zapytanie. Nie trzeba tłumaczyć formularza i wykazu

wyroków skazujących na język Państwa Członkowskiego kierującego zapytanie.

• Identyfikator: Dz.U.2008.48.286
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywany między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej.
• Data aktu: 2008-03-05
• Data ogłoszenia: 2008-03-21
• Data wejścia w życie: 2008-04-05