Udzielanie pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach zagranicznych.
ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 31 października 2007 r.w sprawie udzielania pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach zagranicznych
ZAŁĄCZNIK Nr 1 11 WZÓR
11 WZÓR
| Nr wniosku* | |
| Data wpływu wniosku* |
WNIOSEK
o dofinansowanie kosztów uzyskania certyfikatu wyrobu
na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 31 października 2007 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach zagranicznych
I. Informacje podstawowe
| 1. Nazwa (firma) przedsiębiorcy lub imię i nazwisko, zgodnie z dokumentami rejestrowymi | |
| 2. Pełny adres siedziby lub miejsca zamieszkania, zgodnie z dokumentami rejestrowymi | |
| 3. Nr telefonu i faksu (z nr. kierunkowym) | |
| 4. Adres e-mail, adres strony internetowej | |
| 5. Imię i nazwisko osoby upoważnionej/osób upoważnionych do podpisania umowy, zgodnie z dokumentami rejestrowymi | |
| 6. Imię i nazwisko, numer telefonu, faksu osoby odpowiedzialnej ze strony przedsiębiorcy za sprawy dotyczące niniejszego wniosku, która będzie upoważniona do kontaktów z ministrem właściwym do spraw gospodarki | |
| 7. Numery: | REGON ...................... NIP ............................. |
| 8. Siedmiocyfrowy identyfikator gminy, w której przedsiębiorca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) | |
| 9. Data utworzenia przedsiębiorcy | |
| 10. Forma prawna1 | |
| 11. Wielkość przedsiębiorcy2 (właściwe zaznaczyć) [] mikroprzedsiębiorca [] mały przedsiębiorca [] średni przedsiębiorca [] inny przedsiębiorca | |
| 12. Klasa rodzaju działalności wg PKD3, w związku z którą przedsiębiorca ubiega się o pomoc de minimis | |
| 13. Forma opodatkowania (właściwe zaznaczyć) [] ryczałt od przychodów ewidencjonowanych [] karta podatkowa [] zasady ogólne - podatek dochodowy od osób fizycznych [] podatek dochodowy od osób prawnych | |
| 14. Informacje dotyczące rachunku bankowego | |
| Numer rachunku: | |
| Nazwa banku: | |
| Adres banku: | |
| 15. Wielkość sprzedaży w poprzednim roku obrotowym | |
| 16. Udział eksportu w sprzedaży w poprzednim roku obrotowym. Podać rynki eksportu | |
II. Informacje o wyrobie objętym wnioskiem
| 17. Nazwa wyrobu/grupy wyrobów |
| 18. Nazwa i krótki opis wyrobu/grupy wyrobów objętego/-ej wnioskiem |
III. Przeznaczenie dotacji (właściwe zaznaczyć)
[] uzyskanie certyfikatu/świadectwa/atestu
[] przedłużenie ważności certyfikatu/świadectwa/atestu
| 19. Informacje o certyfikacie |
| Nazwa: |
| Kraj/e, w którym/w których jest wymagany: |
| Termin ważności: |
| Czy jest wymagany w obrocie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? □ tak □ nie |
| 20. Uzasadnienie potrzeby uzyskania certyfikatu |
| 21. Nazwa jednostki certyfikującej |
| 22. Nazwa firmy doradczej i uzasadnienie potrzeby skorzystania z jej usług |
| 23. Przewidywane łączne koszty uzyskania certyfikatu kwalifikujące się do objęcia pomocą .......................... zł |
| 24. Przewidywany termin uzyskania certyfikatu |
| 25. Łączna wartość pomocy uzyskana w roku bieżącym na podstawie niniejszego rozporządzenia .......................... zł |
IV. Wnioskowana kwota dotacji
......% kosztów uzyskania certyfikatu (nie więcej niż 50%): .................... zł (słownie ................
.................................... zł).
V. Oświadczenie
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca:
1) nie ma zaległości podatkowych oraz zaległości z tytułu składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
2) nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu przepisów prawa Unii Europejskiej;
3) nie otrzymał pomocy publicznej na uzyskanie tego certyfikatu z innych źródeł.
............................................... ...............................................................................
(miejscowość i data) (podpis przedsiębiorcy albo osoby upoważnionej
do reprezentacji, pieczątka)
______
1 Wpisać właściwy kod: 1.A - przedsiębiorstwo państwowe; 1.B - jednoosobowa spółka Skarbu Państwa; 1.C - jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej; 1.D - spółka akcyjna albo spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów; 2 - przedsiębiorca nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.D.
2 W rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
3 Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489).
ZAŁĄCZNIK Nr 2 12 WZÓR
12 WZÓR
A. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
| 1) | Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z | [] tak | [] nie |
| ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału zarejestrowanego1, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? | [] nie dotyczy | ||
| 2) | Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki | [] tak | [] nie |
| komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? | [] nie dotyczy | ||
| 3) | Czy przedsiębiorca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? | [] tak | [] nie |
| 4) | Czy przedsiębiorca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym2? | [] tak | [] nie |
| 5) | W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: | ||
| a) przedsiębiorca odnotowuje rosnące straty? | [] tak | [] nie | |
| b) obroty przedsiębiorcy maleją? | [] tak | [] nie | |
| c) zwiększeniu ulegają zapasy przedsiębiorcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? | [] tak | [] nie | |
| d) przedsiębiorca ma nadwyżki produkcji3? | [] tak | [] nie | |
| e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? | [] tak | [] nie | |
| f) zwiększa się suma zadłużenia przedsiębiorcy? | [] tak | [] nie | |
| g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań przedsiębiorcy? | [] tak | [] nie | |
| h) wartość aktywów netto przedsiębiorcy zmniejsza się lub jest zerowa? | [] tak | [] nie | |
| i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? | [] tak | [] nie | |
| ............................................... | |||
| ............................................... | |||
| 6) | Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5 przedsiębiorca jest w stanie odzyskać płynność finansową? | [] tak | [] nie |
| Jeśli tak, to w jaki sposób? | |||
| ................................................ | |||
| ................................................ | |||
| ................................................ | |||
| ................................................ | |||
| 7) | Czy przedsiębiorca należy do grupy kapitałowej? | [] tak | [] nie |
| W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: | |||
| a) czy trudności przedsiębiorcy mają charakter | [] tak | [] nie | |
| wewnętrzny? | [] nie dotyczy | ||
| b) czy na trudną sytuację przedsiębiorcy miały | [] tak | [] nie | |
| wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? | [] nie dotyczy | ||
| c) czy trudności przedsiębiorcy mogą być | [] tak | [] nie | |
| przezwyciężone przez grupę? | [] nie dotyczy | ||
B. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą przedsiębiorca ubiega się o pomoc de minimis
| Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: | |||
| 1) | w sektorze rybołówstwa i akwakultury4? | [] tak | [] nie |
| 2) | w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? | [] tak | [] nie |
| 3) | w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? | [] tak | [] nie |
| 4) | w sektorze węglowym5? | [] tak | [] nie |
| 5) | w sektorze transportu drogowego6?, jeśli tak to: | [] tak | [] nie |
| a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? | [] tak | [] nie | |
| b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? | [] tak | [] nie | |
| ................................................ | |||
| ................................................ | |||
C. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis7
| Lp. | Dzień udzielenia | Podmiot udzielający | Podstawa prawna udzielenia pomocy | Numer programu pomocowego, | Forma pomocy | Wartość otrzymanej pomocy | Przeznaczenie pomocy | |||||
| pomocy | pomocy | informacje podstawowe | informacje szczegółowe | pomocy indywidualnej | nominalna | brutto | ||||||
| 1 | 2 | 3a | 3b | 3c | 3d | 3e | 4 | 5 | 6a | 6b | 7 | |
| 1 | ||||||||||||
| 2 | ||||||||||||
| 3 | ||||||||||||
| 4 | ||||||||||||
| 5 | ||||||||||||
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo podać następujące dane:
1) opis przedsięwzięcia:
................................................................................................................................................
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
................................................................................................................................................
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
................................................................................................................................................
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
................................................................................................................................................
5) lokalizację przedsięwzięcia:
................................................................................................................................................
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
................................................................................................................................................
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
................................................................................................................................................
8) datę rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
................................................................................................................................................
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
____________ __________ ____________ ____________________
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe
______
1 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
2 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).
3 Dotyczy wyłącznie producentów.
4 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
5 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
6 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
7 Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis" stanowiącego załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311).
-zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 17 września 2009 r. (Dz.U.09.160.1266) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 29 września 2009 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 16 marca 2011 r. (Dz.U.11.67.353) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 30 marca 2011 r.
| Identyfikator: | Dz.U.2007.210.1522 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Udzielanie pomocy de minimis na uzyskanie certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach zagranicznych. |
| Data aktu: | 2007-10-31 |
| Data ogłoszenia: | 2007-11-14 |
| Data wejścia w życie: | 2008-01-01 |
