Wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 4 marca 2021 r.

w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 50 ust. 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Wzór oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składanego przez:

1) świadczeniobiorcę, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) świadczeniobiorcę, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli podstawą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jest art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. poz. 583, 682, 683 i 684), określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli podstawą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jest art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa, określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Dotychczasowe wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, określone w rozporządzeniu, o którym mowa w § 3, mogą być stosowane, nie dłużej jednak niż przez 3 miesiące od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

§ 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 438).

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 103, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185 i 547)/ ЗАЯВА про реалізацію права на отримання медичних послуг на підставі ст. 37 ч. 1 Закону від 12 березня 2022 р. про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави (Вісник законів «Dz. U.» від 2023 р., поз. 103, від 2022 р., поз. 2600 i від 2023 р., поз. 185 i 547)/ ЗАЯВЛЕНИЕ о реализации права на получение медицинских услуг на основании ст. 37 ч. 1 Закона от 12 марта 2022 г. о помощи гражданам Украины в связи с вооруженным конфликтом на территории этого государства (Вестник законов «Dz. U.» от 2023 г., поз. 103, от 2022 г., поз. 2600 и от 2023 г., поз. 185 и 547)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 103, z 2022 r. poz. 2600 oraz z 2023 r. poz. 185 i 547) składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego/ ЗАЯВА про реалізацію права на отримання медичних послуг на підставі ст. 37 ч. 1 Закону від 12 березня 2022 р. про допомогу громадянам України у зв'язку зі збройним конфліктом на території цієї держави (Вісник законів «Dz. U.» від 2023 р., поз. 103, від 2022 р., поз. 2600 i від 2023 р., поз. 185 i 547), яку подає законний представник, або законний чи фактичний опікун/ ЗАЯВЛЕНИЕ о реализации права на получение медицинских услуг на основании ст. 37 ч. 1 Закона от 12 марта 2022 г. о помощи гражданам Украины в связи с вооруженным конфликтом на территории этого государства (Вестник законов «Dz. U.» от 2023 г., поз. 103, от 2022 г., поз. 2600 и от 2023 г., поз. 185 и 547), которое подает законный представитель, или законный или фактический опекун

wzór

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1470 i 1541).

• Identyfikator: Dz.U.2023.1043 t.j.
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
• Data aktu: 04/03/2021
• Data ogłoszenia: 01/06/2023
• Data wejścia w życie: 31/03/2021