Wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 4 marca 2021 r.

w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 50 ust. 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1.  Wzór oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składanego przez:

1) świadczeniobiorcę, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) 2 (uchylony);

4) 3 (uchylony).

§ 2.  Dotychczasowe wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, określone w rozporządzeniu, o którym mowa w § 3, mogą być stosowane, nie dłużej jednak niż przez 3 miesiące od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

§ 3.  Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 438).

§ 4.  Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3 ⁴ (uchylony)

ZAŁĄCZNIK Nr  4 ⁵ (uchylony)

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1470 i 1541).

2 § 1 pkt 3 uchylony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2026 r. (Dz.U.2026.251) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 5 marca 2026 r.

3 § 1 pkt 4 uchylony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2026 r. (Dz.U.2026.251) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 5 marca 2026 r.

4 Załącznik nr 3 uchylony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2026 r. (Dz.U.2026.251) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 5 marca 2026 r.

5 Załącznik nr 4 uchylony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 26 lutego 2026 r. (Dz.U.2026.251) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 5 marca 2026 r.

• Identyfikator: Dz.U.2023.1043 t.j.
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
• Data aktu: 2021-03-04
• Data ogłoszenia: 2023-06-01
• Data wejścia w życie: 2021-03-31