Określenie wzoru formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ROZWOJU, PRACY I TECHNOLOGII 1 z dnia 23 lutego 2021 r.w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę
Na podstawie art. 30b ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, 2127 i 2320 oraz z 2021 r. poz. 11, 234 i 282) zarządza się, co następuje:
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WNIOSEK o pozwolenie na rozbiórkę (PB-3)
| wniosek | ||||||||||
| o pozwolenie na rozbiórkę | ||||||||||
| (PB-3) | ||||||||||
| Podstawa prawna: Art. 30b ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.). | ||||||||||
| 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ | ||||||||||
| Nazwa: ............................................................................................................................................................................. | ||||||||||
| 2.1. DANE INWESTORA1) | ||||||||||
| Imię i nazwisko lub nazwa: ............................................................................................................................................. | ||||||||||
| Kraj: .................................................................... | Województwo: ................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ................................................................................. | Gmina: ............................................................................. | |||||||||
| Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................ | |||||||||
| Miejscowość: ....................................................... | Kod pocztowy: ..................... | Poczta: ............................................. | ||||||||
| Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................ | ||||||||||
| 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) | ||||||||||
| Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji właściciela/zarządcy jest inny niż wskazany w pkt 2.1. | ||||||||||
| Kraj: .................................................................... | Województwo: ................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ................................................................................. | Gmina: ............................................................................. | |||||||||
| Ulica: ...................................................................................................... | Nr domu: .................. Nr lokalu: .................... | |||||||||
| Miejscowość: ........................................................... | Kod pocztowy: .................... | Poczta: ............................................ | ||||||||
| Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| 3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) | ||||||||||
| Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. | ||||||||||
 pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń | |||||||||
| Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Kraj: ..................................................................... | Województwo: .................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ........................................................................... | Gmina: .................................................................................... | |||||||||
| Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ...................... Nr lokalu: ...................... | |||||||||
| Miejscowość: .......................................................... | Kod pocztowy: ................ | Poczta: ................................................. | ||||||||
| Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................. | ||||||||||
| Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Nr tel. (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................... | ||||||||||
| 4. INFORMACJE O ROZBIÓRCE | |||||
| Nazwa: ............................................................................................................................................................................. | |||||
| ........................................................................................................................................................................................... | |||||
| ........................................................................................................................................................................................... | |||||
| ........................................................................................................................................................................................... | |||||
| 5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)1) | |||||
| Województwo: ................................................................................................................................................................. | |||||
| Powiat: ........................................................................... | Gmina: ................................................................................... | ||||
| Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ............................................................. | ||||
| Miejscowość: ................................................................................ | Kod pocztowy: ........................................................ | ||||
| Identyfikator działki ewidencyjnej3: ............................................................................................................................... | |||||
| 6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ | |||||
| Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody | ||||
| na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). | |||||
| 7. ZAŁĄCZNIKI | |||||
| Zgoda właściciela obiektu budowlanego4). | |||||
| Szkic usytuowania obiektu budowlanego. | |||||
| Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych. | |||||
| Opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia. | |||||
| Projekt rozbiórki – w zależności od potrzeb4). | |||||
| Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. | |||||
| Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. | |||||
| Decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków o skreśleniu obiektu z rejestru zabytków – w przypadku obiektu wpisanego do rejestru zabytków. | |||||
| Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty, których obowiązek dołączenia wynika z przepisów odrębnych ustaw4): | |||||
| ................................................................................................................................................................................... | |||||
| 8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU | |||||
| Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. | |||||
| .......................................................................................................................................................................................... | |||||
| 1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. | |||||
| 2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. | |||||
| 3 W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. | |||||
| 4 Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.. | |||||
)
1 Minister Rozwoju, Pracy i Technologii kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii (Dz. U. poz. 1718).
Metryka aktu
| Identyfikator: | Dz.U.2021.346 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Określenie wzoru formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę. |
| Data aktu: | 2021-02-23 |
| Data ogłoszenia: | 2021-02-25 |
| Data wejścia w życie: | 2021-02-26 |