Określenie wzoru formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU, PRACY I TECHNOLOGII ¹

z dnia 23 lutego 2021 r.

w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę

Na podstawie art. 30b ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, 2127 i 2320 oraz z 2021 r. poz. 11, 234 i 282) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę, w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 346, 568, 695, 1517 i 2320), stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK o pozwolenie na rozbiórkę (PB-3)

wniosek
o pozwolenie na rozbiórkę
(PB-3)
Podstawa prawna: Art. 30b ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: .............................................................................................................................................................................
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................
Powiat: .................................................................................				Gmina: .............................................................................
Ulica: .....................................................................................................							Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: .....................								Poczta: .............................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji właściciela/zarządcy jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................
Powiat: .................................................................................				Gmina: .............................................................................
Ulica: ......................................................................................................							Nr domu: .................. Nr lokalu: ....................
Miejscowość: ...........................................................		Kod pocztowy: ....................								Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik					pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................
Kraj: .....................................................................	Województwo: ..................................................................................
Powiat: ...........................................................................			Gmina: ....................................................................................
Ulica: ...............................................................................................						Nr domu: ...................... Nr lokalu: ......................
Miejscowość: ..........................................................		Kod pocztowy: ................						Poczta: .................................................
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................

4. INFORMACJE O ROZBIÓRCE
Nazwa: .............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)1)
Województwo: .................................................................................................................................................................
Powiat: ...........................................................................		Gmina: ...................................................................................
Ulica: ...............................................................................................					Nr domu: .............................................................
Miejscowość: ................................................................................				Kod pocztowy: ........................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej3: ...............................................................................................................................
6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę			Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
7. ZAŁĄCZNIKI
Zgoda właściciela obiektu budowlanego4).
Szkic usytuowania obiektu budowlanego.
Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych.
Opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia.
Projekt rozbiórki – w zależności od potrzeb4).
Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków o skreśleniu obiektu z rejestru zabytków – w przypadku obiektu wpisanego do rejestru zabytków.
Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty, których obowiązek dołączenia wynika z przepisów odrębnych ustaw4):
...................................................................................................................................................................................
8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
..........................................................................................................................................................................................
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3 W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4 Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu..

)

1 Minister Rozwoju, Pracy i Technologii kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii (Dz. U. poz. 1718).

• Identyfikator: Dz.U.2021.346
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę.
• Data aktu: 23/02/2021
• Data ogłoszenia: 25/02/2021
• Data wejścia w życie: 26/02/2021