Wzór wniosku o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA ¹

z dnia 28 grudnia 2020 r.

w sprawie wzoru wniosku o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Na podstawie art. 11d ust. 12 pkt 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodemizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2020 r. poz. 22, 284, 412 i 2127) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA NISKOEMISYJNEGO

Ja, niżej podpisany(na),

.....................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko)

urodzony(na)

.....................................................................................................................................................,

(data i miejscowość)

poniżej podaję moje dane oraz dane członków mojego gospodarstwa domowego w celu zawarcia umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 pkt 1d ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2020 r. poz. 22, 284, 412 i 2127) gospodarstwo domowe oznacza osobę samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która spełnia warunki, o których mowa w art. 11d ust. 1 (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osobę spełniającą warunki, o których mowa w art. 11d ust. 1, oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

I.Dane osoby składającej wniosek, w tym adres miejsca zamieszkania¹⁾:

Imię i nazwisko

PESEL2)

Ulica

Numer

Miejscowość

Województwo

Kod pocztowy

Poczta

Adres poczty elektronicznej3)

Numer telefonu3)

II.Dane członków gospodarstwa domowego⁴⁾:

Imię i nazwisko

PESEL2)

Adres poczty elektronicznej3)

Numer telefonu3)

Imię i nazwisko

PESEL2)

Adres poczty elektronicznej3)

Numer telefonu3)

Imię i nazwisko

PESEL2)

Adres poczty elektronicznej3)

Numer telefonu3)

¹⁾ Adres miejsca zamieszkania osoby składającej wniosek oraz członków jej gospodarstwa domowego.

²⁾ W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

³⁾ W przypadku posiadania należy podać.

⁴⁾ W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż trzech, należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 3 do wniosku.

III. Oświadczenie:

Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są prawdziwe.

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.............................., dnia ...................... ....................................................................

(podpis osoby składającej wniosek)

IV.Załączniki do wniosku:

1.oświadczenie określające liczbę osób w gospodarstwie domowym, o którym mowa w art. 11d ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków;

2.oświadczenie, o którym mowa w art. 11d ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 21 listo- pada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków, którego wzór określają przepisy wydane na podstawie art. 11d ust. 12 pkt 2 tej ustawy;

3.formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

.............................., dnia ...................... ....................................................................

(podpis osoby składającej wniosek)

Formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego¹⁾:

Imię i nazwisko

PESEL2)

Adres poczty elektronicznej3)

Numer telefonu3)

Imię i nazwisko

PESEL2)

Adres poczty elektronicznej3)

Numer telefonu3)

Imię i nazwisko

PESEL2)

Adres poczty elektronicznej3)

Numer telefonu3)

¹⁾ W przypadku gdy członków gospodarstwa domowego jest więcej niż sześciu, należy dodać formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

²⁾ W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.

³⁾ W przypadku posiadania należy podać.

1 Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej - klimat, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 1720 i 2004).

• Identyfikator: Dz.U.2020.2440
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzór wniosku o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.
• Data aktu: 2020-12-28
• Data ogłoszenia: 2020-12-31
• Data wejścia w życie: 2021-01-01