Wydawanie i cofanie zezwoleń na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1 z dnia 28 sierpnia 2020 r.w sprawie wydawania i cofania zezwoleń na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE PROWADZENIA PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU
WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE PROWADZENIA PLACÓWKI ZAPEWNIAJĄCEJ
CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM, PRZEWLEKLE
CHORYM LUB OSOBOM W PODESZŁYM WIEKU
| 1. Nazwa placówki ................................................................................................................................ | |
| 2. Adres placówki ................................................................................................................................. | |
| 3. Numer telefonu placówki .......................................numer faksu placówki2) .................................... | |
| adres e-mail placówki2) ..................................................................................................................... | |
| 4. Przeznaczenie placówki .................................................................................................................... | |
| 5. Liczba miejsc dla mieszkańców ........................................................................................................ | |
| 6. Struktura zatrudnienia i zakres usług świadczonych w placówce | |
| ................................................................................................................................................................... | |
| ................................................................................................................................................................... | |
| ................................................................................................................................................................... | |
| ................................................................................................................................................................... | |
| 7. Dane o: | |
| 1) podmiocie występującym z wnioskiem1): | |
| a) jednostce lub organizacji: | |
| nazwa ....................................................................................................................................................... | |
| adres ......................................................................................................................................................... | |
| numer telefonu .................................................... numer faksu2) ............................................................. | |
| adres e-mail2) ............................................................................................................................................ | |
| numer identyfikacji podatkowej NIP3) ..................................................................................................... | |
| numer w Krajowym Rejestrze Sądowym ................................................................................................ | |
| imię i nazwisko osoby reprezentującej lub pełnomocnika ...................................................................... | |
| adres osoby reprezentującej lub pełnomocnika ....................................................................................... | |
| ................................................................................................................................................................... | |
| numer telefonu osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) ...................................................................... | |
| numer faksu osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) .......................................................................... | |
| adres e-mail osoby reprezentującej lub pełnomocnika2) .......................................................................... | |
| b) osobie fizycznej: | |
| imię i nazwisko ........................................................................................................................................ | |
| adres do doręczeń ..................................................................................................................................... | |
| ................................................................................................................................................................... | |
| numer telefonu2) ...................................... numer faksu2) ......................................................................... | |
| adres e-mail2) ............................................................................................................................................ | |
| NIP/PESEL .............................................................................................................................................. | |
| imię i nazwisko pełnomocnika2) .............................................................................................................. | |
| adres pełnomocnika ................................................................................................................................. | |
| ................................................................................................................................................................... | |
| numer telefonu pełnomocnika2) ................................................................................................................ | |
| numer faksu pełnomocnika2) .................................................................................................................... | |
| adres e-mail pełnomocnika2) .................................................................................................................... | |
| 2) osobie, która będzie kierowała placówką: | |
| imię i nazwisko ........................................................................................................................................ | |
| adres do doręczeń ..................................................................................................................................... | |
| numer telefonu2) ....................................................................................................................................... | |
| 8. Wnoszę o wydanie zezwolenia na czas: określony, nieokreślony1). | |
| ..................................................... | ..................................................... |
| (miejscowość, data) | (podpis osoby upoważnionej do złożenia wniosku). |
| Załączniki4): | |
| 1) ................................................................................................................................................... | |
| 2) ................................................................................................................................................... | |
| 3) ................................................................................................................................................... | |
| 4) ................................................................................................................................................... | |
| 5) ................................................................................................................................................... | |
| 6) ................................................................................................................................................... | |
| 7) ................................................................................................................................................... | |
| Potwierdzam przyjęcie wymienionych we wniosku załączników. | |
| ..................................................... | ........................................................ |
| (miejscowość, data) | (podpis osoby przyjmującej wniosek) |
| ____________________________ 1) Niepotrzebne skreślić. 2) O ile posiada. 3) Należy wpisać numer, o ile jego nadanie wynika z przepisów prawa. 4) Do wniosku należy dołączyć: 1) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, na której jest usytuowany dom; 2) zaświadczenie organu nadzoru budowlanego potwierdzające możliwość użytkowania obiektu budowlanego określonego w kategorii XI załącznika do ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333); 3) koncepcję prowadzenia placówki; 4) informację o sposobie finansowania placówki i niezaleganiu z płatnościami wobec urzędu skarbowego i składkami do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 5) informację z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności osoby, która będzie kierowała placówką, i zaświadczenie, że ze względu na stan zdrowia jest ona zdolna do prowadzenia placówki; 6) oświadczenie wnioskującego, że nie został prawomocnie ukarany za czyny, o których mowa w art. 130 ust. 4–6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1507, z późn. zm.), w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki; 7) pełnomocnictwo, jeżeli podmiot działa przez pełnomocnika. | |
| Identyfikator: | Dz.U.2020.1562 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wydawanie i cofanie zezwoleń na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobową opiekę. |
| Data aktu: | 2020-08-28 |
| Data ogłoszenia: | 2020-09-10 |
| Data wejścia w życie: | 2020-09-25 |