Wzór wniosku o wydanie certyfikatu importowego lub poświadczenie oświadczenia końcowego użytkownika.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I TECHNOLOGII 1 z dnia 16 lipca 2019 r.w sprawie wzoru wniosku o wydanie certyfikatu importowego lub poświadczenie oświadczenia końcowego użytkownika
ZAŁĄCZNIK
o wydanie certyfikatu importowego lub poświadczenie oświadczenia końcowego użytkownika
I. Oznaczenie przedmiotu wniosku1)
wydanie certyfikatu importowego
poświadczenie oświadczenia końcowego użytkownika
II. Oznaczenie przedsiębiorcy
1. Nazwa przedsiębiorcy: ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania przedsiębiorcy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
a) kod pocztowy i miejscowość: ................................................................................................................
b) ulica, numer domu, numer lokalu: .........................................................................................................
3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
4. Dane kontaktowe przedsiębiorcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail:
....................................................................................................................................................................
III. Oznaczenie zagranicznego dostawcy
1. Nazwa zagranicznego dostawcy: ...........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania zagranicznego dostawcy na terytorium państwa trzeciego:
a) kod pocztowy i miejscowość: ................................................................................................................
b) ulica, numer domu, numer lokalu: .........................................................................................................
c) państwo: .................................................................................................................................................
3. Numer identyfikacyjny zagranicznego dostawcy używany przez właściwe władze krajowe:
....................................................................................................................................................................
4. Dane kontaktowe zagranicznego dostawcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail:
....................................................................................................................................................................
IV. Oznaczenie podmiotu będącego partnerem handlowym przedsiębiorcy przy realizacji wnioskowanego przywozu2)
1. Nazwa partnera handlowego przedsiębiorcy:
....................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania partnera handlowego przedsiębiorcy:
a) kod pocztowy i miejscowość: ................................................................................................................
b) ulica, numer domu, numer lokalu: .........................................................................................................
c) państwo: .................................................................................................................................................
3. Określenie roli partnera handlowego w transakcji:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Dane kontaktowe partnera handlowego transakcji: numer telefonu, numer faksu, e-mail:
....................................................................................................................................................................
V. Określenie przedmiotu przywozu, w tym3):
| Lp. | Opis towaru4) | Wartość5) | Ilość6) | Oznakowanie | Kod Nomenklatury Scalonej CN7) | Oznaczenie producenta towaru8) |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| (...)9) |
VI. Oznaczenie podmiotu będącego końcowym użytkownikiem10)
1. Nazwa końcowego użytkownika: ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby albo miejsca zamieszkania końcowego użytkownika:
a) kod pocztowy i miejscowość: ................................................................................................................
b) ulica, numer domu, numer lokalu: .........................................................................................................
c) państwo: .................................................................................................................................................
3. Dane kontaktowe końcowego użytkownika: numer telefonu, numer faksu, e-mail:
....................................................................................................................................................................
4. Informacja o sposobie wykorzystania broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji przez końcowego użytkownika11):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VII. Określenie państwa końcowego przeznaczenia
...................................................................................................................................................................
| --------------------------------------------------------- | ---------------------------------------------------- |
| (miejscowość i data) | (czytelny podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)12) |
Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku:
1) oświadczenie o posiadaniu koncesji uprawniającej do nabycia broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji;
2) projekt umowy lub umowę dotyczącą przywozu, jeśli taka umowa jest wymagana, list intencyjny lub zapytanie ofertowe;
3) w przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą będącym osobą fizyczną - oświadczenie, że nie był karany za czyn stanowiący przestępstwo wymienione w art. 2 ust. 2 decyzji ramowej Rady 2002/584/WSiSW z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie europejskiego nakazu aresztowania i procedury wydawania osób między Państwami Członkowskimi (Dz. Urz. UE L 190 z 18.07.2002, str. 1, z późn. zm.) lub za jakikolwiek inny czyn, jeżeli stanowi on przestępstwo zagrożone karą pozbawienia wolności od lat 4, a w przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą innym niż osoba fizyczna - oświadczenie osób reprezentujących osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, że nie były karane za taki czyn;
4) w przypadku wniosku o wydanie certyfikatu importowego - zobowiązanie się, w uzgodnieniu z końcowym użytkownikiem, do umożliwienia przeprowadzenia przez ministra właściwego do spraw gospodarki, przy ewentualnym udziale przedstawicieli władz państwa zagranicznego dostawcy, kontroli zgodności wykorzystania broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji z deklaracją zawartą we wniosku, w miejscu ich wykorzystania w całym okresie pozostawania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
5) oświadczenie wnioskodawcy, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą i podane w dobrej wierze, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, z zawartą w nim klauzulą o treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".
Objaśnienia:
1) Właściwe zaznaczyć.
2) W przypadku więcej niż jednego partnera handlowego (osoby fizycznej lub osoby prawnej) wszystkie wymagane dane i informacje należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich, na kserokopiach stron części IV wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu elektronicznego wymagane dane i informacje należy podać, wobec każdego z partnerów handlowych, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, tj. powtórzenie i wypełnienie informacji z części IV wniosku.
3) W przypadku składania wniosku o wydanie certyfikatu importowego informacje z części V wniosku dotyczące opisu towaru, wartości, ilości, oznakowania oraz kodu Nomenklatury Scalonej CN (z wyłączeniem oznaczenia producenta towaru) należy podać również w języku angielskim.
4) Podać opis broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji będących przedmiotem przywozu, zgodnie z załącznikiem 1 do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 258/2012 z dnia 14 marca 2012 r. wdrażającego art. 10 Protokołu Narodów Zjednoczonych przeciwko nielegalnemu wytwarzaniu i obrotowi bronią palną, jej częściami i komponentami oraz amunicją, uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej (protokół NZ w sprawie broni palnej), oraz ustanawiającego zezwolenia na wywóz i środki dotyczące przywozu i tranzytu dla broni palnej, jej części i komponentów oraz amunicji (Dz. Urz. UE L 94 z 30.03.2012, str. 1).
5) W deklaracji wartości należy określić walutę.
6) W deklaracji ilości należy wskazać jednostkę miary.
7) Podać Kod Nomenklatury Scalonej właściwy dla towarów lub grup towarów objętych wnioskiem, określonych w załączniku I do rozporządzenia Rady (EWG) nr 2658/87 z dnia 23 lipca 1987 r. w sprawie nomenklatury taryfowej i statystycznej oraz w sprawie Wspólnej Taryfy Celnej (Dz. Urz. WE L 256 z 07.09.1987, str. 1 - Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 2, t. 2, str. 382, z późn. zm.).
8) Podać nazwę producenta towaru, adres siedziby albo miejsca zamieszkania producenta, w tym: kod pocztowy i miejscowość, ulicę, numer domu, numer lokalu oraz państwo producenta towaru.
9) W przypadku większej ilości towarów objętych przywozem należy dodać kolejne wiersze.
10) W przypadku więcej niż jednego końcowego użytkownika (osoby fizycznej lub osoby prawnej) wszystkie wymagane dane i informacje należy sporządzić oddzielnie dla każdego z nich, na kserokopiach stron części VI wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu elektronicznego wymagane dane i informacje należy podać, wobec każdego z użytkowników końcowych, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, tj. powtórzenie i wypełnienie informacji z części VI wniosku.
11) W przypadku składania wniosku o wydanie certyfikatu importowego, informację o sposobie wykorzystania broni palnej, części i istotnych komponentów lub amunicji należy podać również w języku angielskim.
12) Wymóg czytelnego podpisu dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej; wniosek składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej może być złożony po opatrzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.
| Identyfikator: | Dz.U.2019.1386 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wzór wniosku o wydanie certyfikatu importowego lub poświadczenie oświadczenia końcowego użytkownika. |
| Data aktu: | 2019-07-16 |
| Data ogłoszenia: | 2019-07-25 |
| Data wejścia w życie: | 2019-08-01 |