Postępowanie w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA FINANSÓW 1 z dnia 23 stycznia 2018 r.w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej
ZAŁĄCZNIK
Oświadczenie o stanie majątkowym jest składane1):
1) w związku:
a) z nawiązaniem stosunku służbowego,
b) ze zwolnieniem ze służby,
c) z żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej;
2) według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego ..........................................................................
(należy podać rok, za który jest składane oświadczenie o stanie majątkowym)
Ja, niżej podpisany(-na), ............................................................................................................................
(imiona i nazwisko)
....................................................................................................................................................................
(w przypadku kobiet podać również nazwisko panieńskie)
urodzony(-na) ............................................................. w ...........................................................................
pełniący(-ca) służbę w ...............................................................................................................................
(miejsce pełnienia służby, stopień służbowy, stanowisko służbowe)
...................................................................................................................................................................,
zamieszkały(-ła) w .....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................,
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbo-
wej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.), zgodnie z art. 200 tej ustawy oświadczam, że posiadam2) wcho-
dzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
1. Dom o powierzchni: .......................................... m2, położony na działce o powierzchni:
............................ (adres): ..........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału)
2. Mieszkanie o powierzchni: .......................................... m2, położone (adres): ......................................
....................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału; spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu;
spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego)
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj: ........................................................................................................................................................
(gospodarstwo rolne, hodowlane, ogrodnicze, sadownicze lub rybne)
powierzchnia ...... m2
adres: ..........................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: .......................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł – podać jaki)
______________________________
1) Właściwe podkreślić lub uzupełnić.
2) W przypadku gdy funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej nie posiada określonego składnika majątkowego albo
zakres żądanych danych go nie dotyczy, w danym punkcie należy wpisać "nie dotyczy".
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do ……………3) przychód w wysokości:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości (np. place, działki):
powierzchnia: ......... m2
adres: ..........................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł – podać jaki)
5. Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................
..............................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walutach obcych: ...........................................................................
..............................................................................................................................................................
– papiery wartościowe:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
............................................................................... na kwotę: .............................................................
II.4)
1. A. Nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej.
B. Jestem wspólnikiem spółki cywilnej:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(wymienić nazwy spółek – adresy)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
2. A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółki prawa handlowe-
go.
B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od ………… do ……………3) przychód w wysokości:
................................................................................................................................................................
3. A. Nie jestem zatrudniony(-na) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlo-
wego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność albo po-
zostawałyby w sprzeczności z moimi obowiązkami służbowymi.
______________________________
3) Podać okres, w którym osiągnięto określony przychód. W przypadku oświadczenia składanego w związku z na-
wiązaniem stosunku służbowego, zwolnieniem ze służby albo żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej po-
dać okres od dnia 1 stycznia roku, w którym nawiązano stosunek służbowy, nastąpiło zwolnienie ze służby albo
funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej otrzymał żądanie kierownika jednostki organizacyjnej.
4) Właściwe podkreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane, albo wpisać "nie doty-
czy", w przypadku gdy zakres żądanych danych nie dotyczy funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej.
B. Jestem zatrudniony(-na) lub wykonuję niżej wymienione zajęcia w spółkach prawa
handlowego:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
4. Uczestniczę w następujących spółkach prawa handlowego. Posiadam w tych spółkach niżej
podane udziały lub akcje:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, liczba akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
................................................................................................................................................................
Równocześnie oświadczam, że w spółce
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
moje udziały (lub akcje)
a) nie przekraczają 10% kapitału zakładowego,
b) przekraczają 10% kapitału zakładowego.
III.4)
Nabyłem(-am) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku
międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku me-
tropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
tak nie
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
IV.4)
1. A. Nie jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
B. Jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
2. A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.5)
B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
3. A. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi oso-
bami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też
pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.6)
B. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
V.
Posiadam mienie ruchome o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojaz-
dów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VI.
Zobowiązania pieniężne o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte
kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem, w jakiej wysokości):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VII.1),7)
Osiągnąłem(-ęłam) inne przychody/nie osiągnąłem(-ęłam) innych przychodów w okresie od ………
do ……………8):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
______________________________
5) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
6) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
7) Podać przychody niewymienione w pkt I, II i IV, wskazując źródło przychodu i wysokość przychodu uzyskanego
z danego źródła.
8) W przypadku oświadczenia składanego w związku z nawiązaniem stosunku służbowego, zwolnieniem ze służby
albo żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej podać przychód osiągnięty w okresie od dnia 1 stycznia roku,
w którym nawiązano stosunek służbowy, nastąpiło zwolnienie ze służby albo funkcjonariusz Służby Celno-
Skarbowej otrzymał żądanie kierownika jednostki organizacyjnej.
VIII.
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma), że na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
................................... .........................................
(miejscowość, data) (podpis)
| Identyfikator: | Dz.U.2018.334 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Postępowanie w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej. |
| Data aktu: | 2018-01-23 |
| Data ogłoszenia: | 2018-02-09 |
| Data wejścia w życie: | 2018-02-24 |
