Nadawanie Krzyża Wschodniego.
ROZPORZĄDZENIEPREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJz dnia 1 sierpnia 2017 r.w sprawie nadawania Krzyża Wschodniego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1WZÓR WNIOSKU O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
WZÓR WNIOSKU O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
| .......................... | |||||||||||||||||
| (miejscowość) | |||||||||||||||||
| ................................ | .................................. | ||||||||||||||||
| (sporządzający wniosek) | (data sporządzenia wniosku) | nr egz. .................... | |||||||||||||||
| (należy podać numer egzemplarza lub umieścić | |||||||||||||||||
| Nr ..... | oznaczenie "egzemplarz pojedynczy") | ||||||||||||||||
| nr rejestru | |||||||||||||||||
| WNIOSEK o nadanie KRZYŻA WSCHODNIEGO | ............. ............./KWsch | ||||||||||||||||
| nr pozycji w wykazie | |||||||||||||||||
| 1. Nr PESEL | 2. Płeć | ||||||||||||||||
| mężczyzna | kobieta | ||||||||||||||||
| 3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami) | 4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami) | ||||||||||||||||
| 5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami) | 6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami) | ||||||||||||||||
| 7. Data urodzenia | 8. Miejsce urodzenia | 9. Obywatelstwo | 10. Narodowość | ||||||||||||||
| (rok, miesiąc, dzień) | |||||||||||||||||
| 11. Miejsce zameldowania na pobyt stały | |||||||||||||||||
| (państwo) | (województwo) | (miasto - dzielnica - gmina) | |||||||||||||||
| (kod pocztowy i miejscowość) | (ulica) | (nr domu) | (nr mieszkania) | ||||||||||||||
| 12. Dokument tożsamości | |||||||||||||||||
| (nazwa dokumentu) | (seria) | (numer) | (nazwa wystawcy dokumentu) | ||||||||||||||
| 13. Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub sprzed zmiany w trybie administracyjnym) | |||||||||||||||||
| 14. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP | |||||||||||||||||
| *Uwaga: we wnioskach dotyczących cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 17 i 18. Pozostałe rubryki wypełnić w miarę możliwości. | |||||||||||||||||
| strona 1/2 | |||||||||||||||||
| 15. | Uzasadnienie wniosku: (wielkość czcionki minimum 10 pkt) | ||||||||||||||||
| 16. Czy był/a karany/a sądownie? (Jeżeli nie był/a karany/a - wpisać "nie karany/a". Jeżeli był/a karany/a - podać za co, kiedy oraz wymiar kary. Nie należy podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu.) | |||||||||||||||||
| 17. | Opinia Prezesa Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu | ||||||||||||||||
| (data) | (pieczęć) | (podpis Prezesa Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu) | |||||||||||||||
| 18. | Wnoszę o nadanie Krzyża Wschodniego | ||||||||||||||||
| (data) | (pieczęć) | (podpis ministra) | |||||||||||||||
| nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek oraz czytelny podpis | |||||||||||||||||
| strona 2/2 | |||||||||||||||||
ZAŁĄCZNIK Nr 2WZÓR WYKAZU WNIOSKÓW O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
WZÓR WYKAZU WNIOSKÓW O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
Przedstawia się ogółem ...................... wniosków.
| Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
str. .../...
(numer kolejnej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
druga i kolejne strony wykazu
nr egzemplarza ...........................
(należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")
| Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
str. .../...
(numer kolejnej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
ostatnia strona wykazu
nr egzemplarza ............................
(należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")
| Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
Załącznik: .......... wypełnionych dwustronnie wniosków
Nr: ....................................................................................................................
(należy podać numery, pod jakimi zostały zarejestrowane załączone wnioski)
(pieczęć)
(podpis ministra)
str. .../...
(numer ostatniej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
nazwisko, imię i telefon osoby która sporządziła wykaz ..............................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 3WZÓR LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
WZÓR LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
Objaśnienie: legitymacja jest kartonikiem o wymiarach 147 × 100 mm. Na str. 1 wydrukowany jest orzeł, pod nim znajduje się pasek koloru biało-czerwonego.
ZAŁĄCZNIK Nr 4WZÓR WTÓRNIKA LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
WZÓR WTÓRNIKA LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
Objaśnienie: wtórnik legitymacji jest kartonikiem o wymiarach 147 × 100 mm. Na str. 1 wydrukowany jest orzeł, pod nim znajduje się pasek koloru biało-czerwonego.
| Identyfikator: | Dz.U.2017.1533 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Nadawanie Krzyża Wschodniego. |
| Data aktu: | 2017-08-01 |
| Data ogłoszenia: | 2017-08-16 |
| Data wejścia w życie: | 2017-08-17 |
