Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 20 lipca 2017 r.

w sprawie wzoru oraz formatu wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

Na podstawie art. 47e ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Wzór wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej określa załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Wniosek składa się w formacie pliku".doc" albo ".docx".

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 23 lipca 2017 r.

ZAŁĄCZNIK ²  

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH

RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

I. Informacje dotyczące świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy z podaniem nazwy (firmy), adresu albo siedziby, numeru NIP lub REGON

Miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej

Imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy

II. Dane osobowe świadczeniobiorcy

Imię i nazwisko
Numer PESEL
Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL)

Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318) wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego świadczeniobiorcy wraz z adnotacją o zamieszczeniu danych osoby innej niż świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru)

III. Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa
Nazwa powszechnie stosowana
Postać farmaceutyczna
Moc
Ilość
Sposób dawkowania
Planowany okres terapii lub liczba cykli leczenia
Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu
Wartość netto wnioskowanej terapii albo cykli leczenia, wraz z jej uzasadnieniem

IV. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Rodzaj wniosku

pierwszy / kontynuacja leczenia (niepotrzebne skreślić)

Wskazanie choroby lub problemu zdrowotnego		Kod ICD-10
Określenie okresu wnioskowanej terapii albo liczby cykli leczenia, w wymiarze nie dłuższym niż trzymiesięczna terapia albo trzy cykle leczenia

Opis stanu klinicznego świadczeniobiorcy

Opis przebiegu dotychczasowego leczenia, wraz z podaniem stosowanych leków, ich mocy,

sposobu dawkowania, określeniem czasu ich stosowania, oraz jego efektów wskazujących

jednoznacznie, że zostały wyczerpane wszystkie możliwe do zastosowania w danym

wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych lub brak jest

możliwości ich zastosowania

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

(wypełnić w przypadku kontynuacji leczenia)

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania świadczeniodawcy
Podpis lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy
Data sporządzenia wniosku

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).

2 Załącznik zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2083) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 listopada 2019 r.

• Identyfikator: Dz.U.2017.1412
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.
• Data aktu: 2017-07-20
• Data ogłoszenia: 2017-07-21
• Data wejścia w życie: 2017-07-23