Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 20 lipca 2017 r.
w sprawie wzoru oraz formatu wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

Na podstawie art. 47e ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Wzór wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej określa załącznik do rozporządzenia.
§  2. 
Wniosek składa się w formacie pliku".doc" albo ".docx".
§  3. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 23 lipca 2017 r.

ZAŁĄCZNIK 2  

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH

RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

I. Informacje dotyczące świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy

z podaniem nazwy (firmy),

adresu albo siedziby, numeru

NIP lub REGON

Miejsce udzielania świadczeń

opieki zdrowotnej

Imię i nazwisko oraz numer

prawa wykonywania zawodu

lekarza specjalisty w dziedzinie

medycyny odpowiedniej ze

względu na chorobę lub problem

zdrowotny świadczeniobiorcy

II. Dane osobowe świadczeniobiorcy

Imię i nazwisko
Numer PESEL
Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość (wypełnić w przypadku gdy

świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL)

Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub

opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1

pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach

pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.

z 2017 r. poz. 1318) wraz z adnotacją

o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż

świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania

numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość przedstawiciela

ustawowego lub opiekuna faktycznego

świadczeniobiorcy wraz z adnotacją

o zamieszczeniu danych osoby innej niż

świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku

dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub

niemożności ustalenia tego numeru)

III. Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa
Nazwa powszechnie stosowana
Postać farmaceutyczna
Moc
Ilość
Sposób dawkowania
Planowany okres terapii lub

liczba cykli leczenia

Numer pozwolenia na

dopuszczenie do obrotu

Wartość netto wnioskowanej

terapii albo cykli leczenia, wraz

z jej uzasadnieniem

IV. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Rodzaj wniosku pierwszy / kontynuacja leczenia (niepotrzebne skreślić)
Wskazanie choroby lub

problemu zdrowotnego

Kod ICD-10
Określenie okresu

wnioskowanej terapii albo

liczby cykli leczenia,

w wymiarze nie dłuższym

niż trzymiesięczna terapia

albo trzy cykle leczenia

Opis stanu klinicznego świadczeniobiorcy
Opis przebiegu dotychczasowego leczenia, wraz z podaniem stosowanych leków, ich mocy,

sposobu dawkowania, określeniem czasu ich stosowania, oraz jego efektów wskazujących

jednoznacznie, że zostały wyczerpane wszystkie możliwe do zastosowania w danym

wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych lub brak jest

możliwości ich zastosowania

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

(wypełnić w przypadku kontynuacji leczenia)

Podpis osoby uprawnionej

do reprezentowania

świadczeniodawcy

Podpis lekarza specjalisty

w dziedzinie medycyny

odpowiedniej ze względu

na chorobę lub problem

zdrowotny świadczeniobiorcy

Data sporządzenia wniosku
1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).
2 Załącznik zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2083) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 listopada 2019 r.

Zmiany w prawie

Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.

Grażyna J. Leśniak 12.01.2026
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych

W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.

Agnieszka Matłacz 12.01.2026
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2017.1412

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.
Data aktu: 20/07/2017
Data ogłoszenia: 21/07/2017
Data wejścia w życie: 23/07/2017