Pobieranie i badanie próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ZDROWIA 1 z dnia 4 kwietnia 2012 r.w sprawie pobierania i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Protokół pobrania próbki nr ........
.................................................
(pieczęć właściwego państwowego
inspektora sanitarnego)
Formularz kontroli sanitarnej nr .............................................. z dnia .................................................
W dniu ............................................. r. w ..................................................................................................
(miejscowość)
o godz ................................................. w .................................................................................................
(miejsce pobrania próbek)
Pobierający próbki ....................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer legitymacji służbowej pobierającego próbki)
działający na podstawie upoważnienia nr .................................... z dnia .............................................. r.
Państwowego ......................................... Inspektora Sanitarnego w ........................................................
pobrał do badań próbki następującej substancji chemicznej, mieszaniny, wyrobu
| Identyfikacja pobranej próbki/próbki kontrolnej* |
| 1. Nazwa substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu |
| 2. Wielkość partii |
| 3. Partia, z której pobrano próbki (data) |
| 4. Data produkcji |
| 5. Termin trwałości, ważności lub przydatności substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu |
| 6. Warunki przechowywania substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu w miejscu kontroli |
| 7. Ilość, masa lub objętość pobranych próbek a) próbka b) próbka kontrolna* |
| 8. Informacja, zgodnie z § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2012 r. w sprawie pobierania i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną (Dz. U. z 2017 r. poz. 1028), wraz z podaniem przyczyny, jeżeli próbka kontrolna nie została pobrana* |
| Identyfikacja producenta/importera/dalszego użytkownika/dystrybutora substancji chemicznej/mieszaniny/wyrobu* |
| 9. Dane identyfikujące kontrolowanego (firma, adres siedziby lub adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej oraz miejsce prowadzenia kontroli) |
| Metoda poboru próbek |
| 10. Metoda poboru próbek (wyszczególnienie przepisów odrębnych albo metod badań uznanych międzynarodowo (normy EN, ISO) lub metod opisanych w Polskich Normach, według których pobrano próbki) |
| Zabezpieczenie pobranych próbek |
| 11. Formy i rodzaj zabezpieczenia pobranych próbek |
| 12. Czynności podczas pobrania próbek |
| 13. Próbki pobrano w obecności: (imię, nazwisko i stanowisko służbowe kontrolowanego/osoby przez niego upoważnionej) |
| 14. Protokół odczytano w obecności kontrolowanego (osoby przez niego upoważnionej) |
| 15. Kontrolowany (osoba przez niego upoważniona) odmówił podpisania protokołu z powodu: |
| 16. Uwagi dodatkowe |
| 17. Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano w dniu .......................................... r. o godzinie .............. |
| .......................................................................... | ............................................................... |
| (podpis kontrolowanego/osoby przez niego upoważnionej) | (podpis pobierającego próbki) |
* Niepotrzebne skreślić.
| Adnotacja laboratorium, zgodnie z § 8 ust. 1–3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2012 r. w sprawie pobierania i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną (Dz. U. z 2017 r. poz. 1028) |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
| SPRAWOZDANIE Z BADAŃ NR ......... | |
| 1. Nazwa substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu | |
| 2. Nazwa i adres zlecającego przeprowadzenie badań | |
| 3. Nazwa i adres laboratorium przeprowadzającego badania oraz imię i nazwisko, stanowisko służbowe przeprowadzającego badania | |
| A. Oznaczenia próbki | |
| 4. Nr protokołu pobrania próbki | |
| 5. Data dostarczenia próbki do laboratorium | |
| 6. Wielkość próbki (ilość, masa, objętość) | |
| 7. Data przeprowadzenia badań próbki | |
| 8. Miejsce przeprowadzenia badań (jeżeli zostało wykonane poza siedzibą laboratorium) | |
| B. Metoda badawcza i wyniki badań | |
| 9. Metoda badań | |
| 10. Wyniki badań próbki | |
| Podpis osoby odpowiedzialnej merytorycznie za wyniki badań | Podpis osoby zatwierdzającej |
| .................................................... | .......................................... | ....................... | |
| (pieczęć laboratorium) | (miejscowość) | (data) |
| Identyfikator: | Dz.U.2017.1028 t.j. |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Pobieranie i badanie próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną. |
| Data aktu: | 2012-04-04 |
| Data ogłoszenia: | 2017-05-29 |
| Data wejścia w życie: | 2012-04-09 |
