Inne dokumentacje geologiczne.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ŚRODOWISKA 1 z dnia 6 grudnia 2016 r.w sprawie innych dokumentacji geologicznych
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW ZŁOŻA KOPALINY*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW ZŁOŻA KOPALINY*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ....................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji lub koncesji): .................................... |
| 3. Wykonawca prac geologicznych: ........................................................................................... |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ...................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ............ gmina: ............ powiat: ........... województwo: ................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej** 1:100 000 ........................................................ |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ................................................................................... |
| 8. Powierzchnia obszaru dokumentowanego: ............................................................................ |
| 9. Liczba wykonanych wierceń: ................................., głębokość wierceń: .............................., |
| łączny metraż: ......................... |
| 10. Współrzędne otworu wiertniczego/otworów wiertniczych** w państwowym systemie |
| odniesień przestrzennych: x .............., y ............, układ współrzędnych płaskich prostokątnych |
| ............ |
| 11. Rzędna otworu/Rzędne otworów wiertniczych**): ..............................., m n.p.m. |
| 12. Stratygrafia i głębokość przewierconych utworów: .......................................................... |
| 13. Miejsce przechowywania próbek geologicznych: ............................................................... |
| 14. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania geofizyczne powierzchniowe: |
| rodzaj ............................ liczba ............................. wykonawca ...............................; |
| 2) badania geofizyczne w otworach: |
| rodzaj ............................ liczba ............................. wykonawca ...............................; |
| 3) badania laboratoryjne: |
| rodzaj ............................ liczba ............................. wykonawca ...............................; |
| 4) badania hydrogeologiczne: |
| rodzaj ............................ liczba ............................. wykonawca ...............................; |
| 5) inne badania: |
| rodzaj ............................ liczba ............................. wykonawca ............................... |
| 15. Przyczyna nieudokumentowania zasobów: ....................................................................... |
| Sporządzający dokumentację: |
| ................................................................... |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji geologicznych albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| ................................................................... |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| * Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| ** Niepotrzebne skreślić. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW WÓD PODZIEMNYCH*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH NIEKOŃCZĄCYCH SIĘ UDOKUMENTOWANIEM ZASOBÓW WÓD PODZIEMNYCH*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ......................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji): ....................................... |
| 3. Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................. |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ......................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ............ gmina: ............ powiat: .............. województwo: ..............; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 .......................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ..................................................................................... |
| 8. Liczba wykonanych wierceń: ..................................., głębokość wierceń: .............................., |
| łączny metraż: .........................., |
| 9. Współrzędne otworu wiertniczego/otworów wiertniczych**) w państwowym systemie |
| odniesień przestrzennych: x ......................, y ..................., układ współrzędnych płaskich |
| prostokątnych .................... |
| 10. Rzędna otworu/Rzędne otworów wiertniczych**): .............................., m n.p.m. |
| 11. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania hydrogeologiczne: |
| rodzaj ............................ liczba ................................ wykonawca ............................; |
| 2) badania laboratoryjne: |
| rodzaj ............................ liczba ................................ wykonawca ............................; |
| 3) badania geofizyczne: |
| rodzaj ............................ liczba ................................ wykonawca ............................ |
| 12. Stratygrafia i głębokość przewierconych utworów: ............................................................. |
| 13. Stratygrafia i głębokość poziomów wodonośnych: ............................................................. |
| 14. Parametry hydrogeologiczne poziomów wodonośnych: ...................................................... |
| 15. Przyczyna nieudokumentowania zasobów: ........................................................................... |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji geologicznych albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA OTWORU WIERTNICZEGO ..................................................
(nazwa wiercenia)
W CELU ROZPOZNANIA BUDOWY GŁĘBOKIEGO PODŁOŻA1)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA OTWORU WIERTNICZEGO ......................... W CELU ROZPOZNANIA BUDOWY GŁĘBOKIEGO PODŁOŻA*) (nazwa wiercenia) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: .......................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji): ................................... |
| 3. Wykonawca prac dokumentacyjnych: ..................................................................................... |
| 4. Wykonawca wiercenia: .............................................................................................................. |
| 5. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ......................................................... |
| 6. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ............ gmina: ............ powiat: .............. województwo: ...........; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 7. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej** 1:100 000 ........................................................... |
| 8. Okres realizacji prac geologicznych: ...................................................................................... |
| 9. Imię i nazwisko kierownika wiercenia i numer świadectwa uprawnień geologicznych: |
| ................................. |
| 10. Cel wiercenia: .......................................................................................................................... |
| 11. Typ zestawu wiertniczego: ...................................................................................................... |
| 12. Współrzędne otworu wiertniczego w państwowym systemie odniesień przestrzennych: |
| x ....................., y ...................., układ współrzędnych płaskich prostokątnych ..................... |
| 13. Rzędna terenu: ............................. m n.p.m. |
| 14. Głębokość otworu wiertniczego: .......................... |
| 15. Zarurowanie: średnica rur .......................... głębokość posadowienia rur ........................ |
| 16. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania geofizyczne: |
| rodzaj ............................ liczba .............................. wykonawca ............................; |
| 2) badania laboratoryjne: |
| rodzaj ............................ liczba .............................. wykonawca ............................ |
| 17. Stratygrafia i głębokość przewierconych utworów: ............................................................... |
| 18. Liczba rdzeni wiertniczych oraz miejsce ich przechowywania: ............................................. |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji geologicznych albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH W CELU WYKORZYSTANIA CIEPŁA ZIEMI*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA PRAC GEOLOGICZNYCH W CELU WYKORZYSTANIA CIEPŁA ZIEMI*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ............................................................................................ |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych: zgłoszenie projektu robót geologicznych z dnia |
| ...................................... |
| 3. Wykonawca prac geologicznych: ................................................................................................ |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ............................................................ |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ............ gmina: ............ powiat: ............. województwo: ................; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 7. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 ........................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ..................................................................................... |
| 8. Powierzchnia obszaru badań: ................................................................................................... |
| 9. Otwory wykonane w celu zainstalowania wymienników ciepła: ................................................ |
| 10. Liczba wykonanych otworów: ............................, głębokość otworów: ................................, |
| łączny metraż ............................ |
| 11. Dane dotyczące reprezentatywnego otworu wiertniczego/otworów wiertniczych**): |
| rzędna: ............................................. m n.p.m. |
| 1) współrzędne otworu wiertniczego w państwowym systemie odniesień przestrzennych: |
| x ......................, y ...................., układ współrzędnych płaskich prostokątnych .......................; |
| 2) głębokość: ..............................., średnica: ........................... stratygrafia: ................................ |
| 12. Parametry technologiczne instalacji cieplnej: |
| 1) łączna długość kolektora: ........................................; |
| 2) medium wypełniające: .............................................; |
| 3) moc cieplna instalacji: ............................................. |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji geologicznych albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| * Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| ** Niepotrzebne skreślić. |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU LIKWIDACJI OTWORU WIERTNICZEGO
................................................*)
(nazwa wiercenia)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU LIKWIDACJI OTWORU WIERTNICZEGO .......................................*) |
| (nazwa wiercenia) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: .......................................................................................... |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (nr decyzji lub koncesji): ...................................... |
| 3. Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................. |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ......................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ............ gmina: ............ powiat: ............ województwo: .............; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 ......................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ..................................................................................... |
| 8. Współrzędne otworu wiertniczego w państwowym systemie odniesień przestrzennych: |
| x ...................., y ...................., układ współrzędnych płaskich prostokątnych ..................... |
| 9. Rzędna terenu: ............................ m n.p.m. |
| 10. Dotychczasowe wykorzystanie otworu wiertniczego: ..................................................... |
| 11. Przyczyna likwidacji otworu wiertniczego: ........................................................................... |
| 12. Sposób likwidacji otworu wiertniczego: .............................................................................. |
| 13. Liczba rdzeni wiertniczych oraz miejsce ich przechowywania: | |
| ................................................... | |
| Sporządzający dokumentację: | |
| .................................................................. | |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji geologicznych albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") | |
| .................................................................. | |
| (miejscowość, rok) | |
| Objaśnienia: | |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". | |
| **) Niepotrzebne skreślić. | |
ZAŁĄCZNIK Nr 6
KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA BADAŃ GEOFIZYCZNYCH W CELU ZBADANIA STRUKTUR GEOLOGICZNYCH ZWIĄZANYCH Z WYSTĘPOWANIEM ZŁÓŻ WĘGLOWODORÓW*)
| KARTA INFORMACYJNA DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ SPORZĄDZANEJ W PRZYPADKU WYKONYWANIA BADAŃ GEOFIZYCZNYCH W CELU ZBADANIA STRUKTUR GEOLOGICZNYCH ZWIĄZANYCH Z WYSTĘPOWANIEM ZŁÓŻ WĘGLOWODORÓW*) |
| 1. Tytuł dokumentacji geologicznej: ........................................................................................ |
| 2. Podstawa wykonania prac geologicznych (zgłoszenie projektu robót geologicznych z dnia): |
| ..................................... |
| 3. Wykonawca prac geologicznych: ............................................................................................ |
| 4. Podmiot finansujący i zamawiający prace geologiczne: ....................................................... |
| 5. Lokalizacja prac geologicznych: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ............ gmina: ............ powiat: ............. województwo: ..........; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| 6. Arkusz mapy topograficznej/nawigacyjnej**) 1:100 000 .......................................................... |
| 7. Okres realizacji prac geologicznych: ...................................................................................... |
| 8. Powierzchnia obszaru dokumentowanego: .............................................................................. |
| 9. Wykonane prace geologiczne: |
| 1) badania geofizyczne powierzchniowe: |
| rodzaj ............................ liczba .............................. wykonawca ............................; |
| 2) inne badania: |
| rodzaj ............................ liczba .............................. wykonawca ............................ |
| 10. Lokalizacja udokumentowanych struktur geologicznych związanych z występowaniem |
| węglowodorów: |
| 1) dla obszarów lądowych: |
| miejscowość: ............ gmina: ............. powiat: ........... województwo: ...........; |
| 2) dla obszarów morskich: |
| region: ............ (w szczególności: basen, ławica, zatoka, głębia). |
| Sporządzający dokumentację: |
| .................................................................. |
| (podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz nr kwalifikacji geologicznych albo nr decyzji uznającej kwalifikacje zawodowe w dziedzinie geologii albo podpis z podaniem imienia i nazwiska i informacja "osoba świadcząca usługi transgraniczne w dziedzinie geologii") |
| .................................................................. |
| (miejscowość, rok) |
| Objaśnienia: |
| *) Niewypełnione punkty karty informacyjnej oznacza się wyrazami "nie dotyczy". |
| **) Niepotrzebne skreślić. |
| Identyfikator: | Dz.U.2016.2023 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Inne dokumentacje geologiczne. |
| Data aktu: | 2016-12-06 |
| Data ogłoszenia: | 2016-12-15 |
| Data wejścia w życie: | 2016-12-30 |
