Krajowe oceny techniczne.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1 z dnia 17 listopada 2016 r.w sprawie krajowych ocen technicznych 2
- niezbędne do dokonania oceny właściwości użytkowych wyrobu budowlanego w odniesieniu do zamierzonego zastosowania.
ZAŁĄCZNIK
| Wniosek o wydanie krajowej oceny technicznej | |
| 1. | Nazwa i adres siedziby jednostki oceny: |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| 2. | Wnioskodawca1): |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| 3. | Grupa wyrobów budowlanych2): |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| 4. | Nazwa techniczna i nazwa handlowa wyrobu budowlanego: |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| ___________________________________ 1) Należy podać nazwę, adres producenta/producentów oraz nazwę i adres upoważnionego przedstawiciela, o ile został upoważniony do złożenia wniosku, NIP lub REGON lub KRS, a w przypadku wnioskodawców mających siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej numer innego właściwego rejestru ze wskazaniem nazwy tego rejestru. | |
| 2) Wg załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 17 listopada 2016 r. w sprawie sposobu deklarowania właściwości użytkowych wyrobów budowlanych oraz sposobu znakowania ich znakiem budowlanym (Dz. U. poz. 1966) | |
| 5. | Opis techniczny wyrobu budowlanego oraz zastosowanych materiałów i komponentów: |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| 6. | Zamierzone zastosowanie wyrobu budowlanego: |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| 7. | Właściwości użytkowe wyrobu budowlanego3): |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| 8. | Miejsce produkcji wyrobu budowlanego: |
| ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
| ____________________________________ 3) Właściwości użytkowe odnoszące się do zasadniczych charakterystyk mających wpływ na spełnienie podstawowych wymagań, wyrażone w poziomach lub klasach lub w sposób opisowy. | |
| 9. | Oświadczenia wnioskodawcy. | ||
| Oświadczam, że: | |||
| 1) wyrób budowlany określony w pkt 4 i 5: | |||
| * – | nie jest objęty Polską Normą | ||
| * – | nie jest w pełni objęty Polską Normą; w odniesieniu do co najmniej jednej zasadniczej charakterystyki wyrobu budowlanego metoda oceny przewidziana w Polskiej Normie nie jest właściwa | ||
| * – | nie jest w pełni objęty Polską Normą; Polska Norma nie przewiduje metody oceny w odniesieniu do co najmniej jednej zasadniczej charakterystyki wyrobu budowlanego | ||
| * – | nie jest objęty wydaną dla tego wyrobu europejską oceną techniczną | ||
| * Zaznaczyć właściwy punkt. | |||
| 2) dla wyrobu budowlanego określonego w pkt 4 i 5: | |||
| * – | nie złożyłem wniosku o udzielenie krajowej oceny technicznej w innej jednostce oceny | ||
| * – | złożyłem wniosek o udzielenie krajowej oceny technicznej w następujących jednostkach oceny: ......................................................................................................... | ||
| * Zaznaczyć właściwy punkt. | |||
| ................................................... | ......................................................... | ||
| (miejscowość i data) | (podpis i pieczęć wnioskodawcy4)) | ||
| Załączniki: | |||
| 1. ..................................................................................................................................................... | |||
| 2. ..................................................................................................................................................... | |||
| 3. ..................................................................................................................................................... | |||
| 4. ..................................................................................................................................................... | |||
| 5. ..................................................................................................................................................... | |||
| _______________________________ 4) Wniosek sporządzony w postaci elektronicznej opatruje się wyłącznie kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem elektronicznym potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP. | |||
| Identyfikator: | Dz.U.2016.1968 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Krajowe oceny techniczne. |
| Data aktu: | 2016-11-17 |
| Data ogłoszenia: | 2016-12-06 |
| Data wejścia w życie: | 2017-01-01 |
