Prowadzenie listy stałych mediatorów.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCIz dnia 20 stycznia 2016 r.w sprawie prowadzenia listy stałych mediatorów
ZAŁĄCZNIK
| ...................................................... | |
| (miejscowość, data) | |
| Do Prezesa Sądu Okręgowego | |
| w ................................................... |
Wnoszę o wpis na listę stałych mediatorów, prowadzoną przez Prezesa Sądu Okręgowego w
.......................................................................................................................................................
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wpis
.......................................................................................................................................................
2. Adres osoby ubiegającej się o wpis
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Wskazanie danych osoby ubiegającej się o wpis, które zostaną zamieszczone na liście
stałych mediatorów:1)
1) imię i nazwisko
.......................................................................................................................................................
2) rok urodzenia
.......................................................................................................................................................
3) adres do korespondencji
.......................................................................................................................................................
________________________
1) Nie wypełnia wnioskodawca wpisany już na listę stałych mediatorów przez prezesa innego sądu okręgowego.
4) numer telefonu2)
.......................................................................................................................................................
5) adres poczty elektronicznej2)
.......................................................................................................................................................
6) informacja dotycząca wykształcenia i odbytych szkoleń
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7) informacja dotycząca specjalizacji
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8) informacja o wpisie na listę mediatorów prowadzoną przez organizacje pozarządowe lub
uczelnie, o której mowa w art. 1832 § 3 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks
postępowania cywilnego2)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Informacja, czy osoba ubiegająca się o wpis została wpisana na listę stałych mediatorów
w innym sądzie okręgowym; jeżeli tak, to w którym sądzie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
________________________
2) Podlega wypełnieniu w razie wnioskowania osoby ubiegającej się o wpis o zamieszczenie na liście stałych
mediatorów.
Wykaz załączników3):
1) oświadczenie o ukończeniu 26 lat;
2) oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych;
3) oświadczenie o korzystaniu w pełni z praw publicznych;
4) oświadczenie o tym, że kandydat jest/nie jest sędzią w stanie spoczynku4);
5) oświadczenie o znajomości języka polskiego;
6) oświadczenie, że kandydat nie został prawomocnie skazany za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;
7) oświadczenie o tym, że kandydat jest świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego.
________________________
3) Oświadczeń nie składa wnioskodawca wpisany już na listę stałych mediatorów przez prezesa innego sądu
okręgowego.
4) Niepotrzebne skreślić.
| Identyfikator: | Dz.U.2016.122 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Prowadzenie listy stałych mediatorów. |
| Data aktu: | 2016-01-20 |
| Data ogłoszenia: | 2016-01-28 |
| Data wejścia w życie: | 2016-01-29 |
