Wzór formularza wniosku o udostępnienie danych przetwarzanych w krajowym zbiorze rejestrów, ewidencji i wykazu w sprawach cudzoziemców.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH ¹

z dnia 18 kwietnia 2014 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie danych przetwarzanych w krajowym zbiorze rejestrów, ewidencji i wykazu w sprawach cudzoziemców

Na podstawie art. 452 ust. 4 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór formularza wniosku o udostępnienie danych przetwarzanych w krajowym zbiorze rejestrów, ewidencji i wykazu w sprawach cudzoziemców, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2014 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH PRZETWARZANYCH W KRAJOWYM

ZBIORZE REJESTRÓW, EWIDENCJI I WYKAZU W SPRAWACH

CUDZOZIEMCÓW

NAZWA I ADRES ORGANU, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK
OZNACZENIE REJESTRU, EWIDENCJI LUB WYKAZU, Z KTÓREGO BĘDĄ UDOSTĘPNIONE DANE
DANE WNIOSKODAWCY
IMIĘ OSOBY DZIAŁAJĄCEJ W IMIENIU WNIOSKODAWCY
NAZWISKO OSOBY DZIAŁAJĄCEJ W IMIENIU WNIOSKODAWCY
NAZWA WNIOSKODAWCY
ADRES WNIOSKODAWCY
ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH1)
	DANE OSOBOWE2):
	AKTUALNY TYTUŁ PRAWNY, NA PODSTAWIE KTÓREGO OSOBA, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK, PRZEBYWA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
	HISTORIA LEGALIZACJI POBYTU
	WYDANE DOKUMENTY

_________________________

¹⁾ Zaznaczyć właściwe pola znakiem "x".

²⁾ Wskazać, jakich informacji z zakresu danych osobowych dotyczy wniosek.

	MIEJSCE POBYTU
	INNE ŻĄDANE DANEJ3):
PODSTAWA PRAWNA DO OTRZYMANIA DANYCH
PRZEZNACZENIE DANYCH (PODSTAWA FAKTYCZNA), W TYM WSKAZANIE NUMERU PROWADZONEJ SPRAWY
POSIADANE INFORMACJE O OSOBIE, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK
IMIĘ (IMIONA)
NAZWISKO (NAZWISKA)
PŁEĆ
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
NAZWISKO RODOWE MATKI
OBYWATELSTWO
DODATKOWE DANE UŁATWIAJĄCE IDENTYFIKACJĘ

Zobowiązuję się do wykorzystania udostępnionych danych wyłącznie zgodnie z ich przeznaczeniem wskazanym

w powyższym wniosku.

............................... .........................................................

(data) (podpis)

_______________________

³⁾ Wskazać zakres żądanych danych.

1 Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

• Identyfikator: Dz.U.2014.519
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza wniosku o udostępnienie danych przetwarzanych w krajowym zbiorze rejestrów, ewidencji i wykazu w sprawach cudzoziemców.
• Data aktu: 18/04/2014
• Data ogłoszenia: 23/04/2014
• Data wejścia w życie: 01/05/2014