Wzory zgłoszeń powołania i odwołania administratora bezpieczeństwa informacji.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI ¹

z dnia 10 grudnia 2014 r.

w sprawie wzorów zgłoszeń powołania i odwołania administratora bezpieczeństwa informacji

Na podstawie art. 46f ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzory zgłoszeń:

1) powołania administratora bezpieczeństwa informacji do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) odwołania administratora bezpieczeństwa informacji do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

ZGŁOSZENIE

POWOŁANIA ADMINISTRATORA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI DO REJESTRACJI

GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Data wpłynięcia zgłoszenia: ........................................................

(wypełnia Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych)*

Część A. Oznaczenie administratora danych

Nazwa administratora danych i adres jego siedziby albo nazwisko, imię i adres miejsca zamieszkania administratora danych oraz nr REGON – jeżeli został nadany.
1. Administrator:
2. REGON:
3. Adres:
ulica:
nr domu:		nr lokalu:
kod pocztowy:
miejscowość:

Część B. Dane osobowe administratora bezpieczeństwa informacji i data jego powołania

1. Imię i nazwisko:

2. Numer PESEL lub, gdy ten numer nie został nadany, nazwa i seria/nr dokumentu stwierdzającego tożsamość:

PESEL:

nazwa dokumentu tożsamości:

seria/nr dokumentu tożsamości:

3. Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż wskazany w części A zgłoszenia:

ulica:

nr domu:

nr lokalu:

kod pocztowy:

miejscowość:

4. Data powołania administratora bezpieczeństwa informacji:

Część C. Oświadczenie administratora danych o spełnieniu przez administratora bezpieczeństwa informacji warunków określonych w ustawie

Oświadczam, że administrator bezpieczeństwa informacji wskazany w części B zgłoszenia**:

ma pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzysta z pełni praw publicznych,

posiada odpowiednią wiedzę w zakresie ochrony danych osobowych,

nie był karany za umyślne przestępstwo,

podlega bezpośrednio kierownikowi jednostki organizacyjnej lub osobie fizycznej będącej

administratorem danych.

(data, podpis i pieczęć administratora danych)*

Objaśnienia:

* Pola nie należy wypełniać, jeżeli zgłoszenie doręczone jest za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

** W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy zakreślić kwadrat literą "X".

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

ZGŁOSZENIE

ODWOŁANIA ADMINISTRATORA BEZPIECZEŃSTWA INFORMACJI DO REJESTRACJI GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Data wpłynięcia zgłoszenia: ........................................................

(wypełnia Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych)*

Część A. Oznaczenie administratora danych

Nazwa administratora danych i adres jego siedziby albo nazwisko, imię i adres zamieszkania administratora danych oraz nr REGON – jeśli został nadany.
1. Administrator:
2. REGON:
3. Adres:
ulica:
nr domu:		nr lokalu:
kod pocztowy:
miejscowość:

Część B. Dane osobowe administratora bezpieczeństwa informacji

1. Imię i nazwisko:
2. Numer PESEL lub, gdy ten numer nie został nadany, nazwa i seria/nr dokumentu stwierdzającego tożsamość:
PESEL:
nazwa dokumentu tożsamości:			seria/nr dokumentu tożsamości:

Część C. Data i przyczyna odwołania administratora bezpieczeństwa informacji

1. Data odwołania administratora bezpieczeństwa informacji:
2. Przyczyna odwołania administratora bezpieczeństwa informacji:

(data, podpis i pieczęć administratora danych)*

Objaśnienia:

* Pola nie należy wypełniać, jeżeli zgłoszenie doręczone jest za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

1 Minister Administracji i Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej - administracja publiczna, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Administracji i Cyfryzacji (Dz. U. poz. 1254).

• Identyfikator: Dz.U.2014.1934
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory zgłoszeń powołania i odwołania administratora bezpieczeństwa informacji.
• Data aktu: 10/12/2014
• Data ogłoszenia: 29/12/2014
• Data wejścia w życie: 01/01/2015