Określenie wzoru oświadczenia o braku okoliczności do wyłączenia od czynności w postępowaniu o zawarcie umowy offsetowej lub związanych z wykonaniem umowy offsetowej.

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 9 grudnia 2014 r.

w sprawie określenia wzoru oświadczenia o braku okoliczności do wyłączenia od czynności w postępowaniu o zawarcie umowy offsetowej lub związanych z wykonaniem umowy offsetowej

Na podstawie art. 6 ust. 6 ustawy z dnia 26 czerwca 2014 r. o niektórych umowach zawieranych w związku z realizacją zamówień o podstawowym znaczeniu dla bezpieczeństwa państwa (Dz. U. poz. 932) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór oświadczenia o braku okoliczności, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1-8 ustawy z dnia 26 czerwca 2014 r. o niektórych umowach zawieranych w związku z realizacją zamówień o podstawowym znaczeniu dla bezpieczeństwa państwa, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

..............................., ......-......-......r.

(miejscowość, data)

MINISTER OBRONY NARODOWEJ

OŚWIADCZENIE¹⁾

Ja, niżej podpisany(-na), ........................................................................................................................

(imiona i nazwisko osoby składającej oświadczenie, kobiety podają również nazwisko panieńskie)

identyfikuję się numerem PESEL:

Pozostaję w związku małżeńskim²⁾ z: ...................................................................................................

(imiona i nazwisko małżonka)

lub we wspólnym pożyciu³⁾ z: ...............................................................................................................

(imiona i nazwisko osoby, z którą osoba składająca oświadczenie pozostaje we wspólnym pożyciu)

Oświadczam, że osoba, z którą pozostaję w związku małżeńskim (lub we wspólnym

pożyciu), znajduje się w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,

w linii bocznej do drugiego stopnia⁴⁾ lub jest związana z tytułu przysposobienia, opieki

lub kurateli z:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

(imiona i nazwiska osób związanych z małżonkiem/osobą pozostającą we wspólnym pożyciu w ww. stosunkach)

Oświadczam, że pozostaję w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii

prostej, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego

stopnia lub jestem związany(-na) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

(imiona i nazwiska osób będących w ww. stosunkach z osobą składającą oświadczenie)

Oświadczam, że wykonując czynności związane z⁵⁾:

postępowaniem o zawarcie umowy offsetowej: ...........................................................................

wykonaniem umowy offsetowej: ..................................................................................................

1) nie ubiegam się ani nie ubiegałem(-łam) się o jej zawarcie po stronie zagranicznego dostawcy, offsetodawcy, offsetobiorcy lub jednostek powiązanych z nimi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330 i 613 oraz z 2014 r. poz. 768 i 1100);

2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, we wspólnym pożyciu ani nie jestem związany(-na) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z członkami organów zarządzających lub nadzorczych zagranicznego dostawcy, offsetobiorcy, offsetodawcy, jednostek powiązanych z nimi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości lub ich pełnomocnikiem;

3) w ciągu 3 lat przed dniem złożenia oferty offsetowej nie pozostawałem(-łam) z offsetodawcą lub offsetobiorcą w stosunku pracy ani nie wykonywałem(-łam) w ich imieniu lub na ich rzecz umowy odpłatnej lub innego zajęcia zarobkowego, w tym w formie działalności gospodarczej, ani nie byłem(-łam) członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych zagranicznego dostawcy, offsetobiorcy, offsetodawcy, jednostek powiązanych z nimi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości lub ich pełnomocnikiem;

4) w ciągu 3 lat przed dniem złożenia oferty offsetowej osoby pozostające ze mną w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, we wspólnym pożyciu lub związane ze mną z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli nie pozostawały z offsetodawcą lub offsetobiorcą lub ich pełnomocnikiem w stosunku pracy ani nie wykonywały w ich imieniu lub na ich rzecz umów odpłatnych lub innych zajęć zarobkowych, w tym w formie działalności gospodarczej, ani nie były członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych zagranicznego dostawcy, offsetobiorcy, offsetodawcy lub jednostek powiązanych z nimi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości lub ich pełnomocnikiem;

5) nie posiadam udziałów, akcji lub innych papierów wartościowych emitowanych przez zagranicznego dostawcę, offsetobiorcę lub offsetodawcę albo jednostki powiązane z nimi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości ani nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, we wspólnym pożyciu, ani nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobami posiadającymi takie udziały, akcje lub inne papiery wartościowe;

6) ani ja, ani osoby pozostające ze mną w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, we wspólnym pożyciu lub związane ze mną z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli nie pozostajemy z offsetodawcą lub offsetobiorcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do naszej bezstronności;

7) nie zostałem(-łam) prawomocnie skazany(-na) za przestępstwo z art. 228 lub art. 229 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.⁶⁾), przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, o których mowa w rozdziale XXXVI ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej;

8) ani ja, ani osoby pozostające ze mną w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, we wspólnym pożyciu lub związane ze mną z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, fundacji lub stowarzyszeń, które w ciągu 3 lat przed dniem złożenia oferty offsetowej uzyskały wsparcie finansowe ze strony zagranicznego dostawcy, offsetobiorcy lub offsetodawcy, albo jednostek powiązanych z nimi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Zgodność informacji zawartych w oświadczeniu ze stanem faktycznym potwierdzam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, o której mowa w art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny.

............................................................

(data złożenia oświadczenia

oraz podpis osoby składającej oświadczenie)

_______________

¹⁾ W przypadku gdy w momencie podejmowania czynności przez osobę zobowiązaną do złożenia oświadczenia nie ma możliwości identyfikacji offsetodawcy, offsetobiorcy lub zagranicznego dostawcy oraz jednostek z nimi powiązanych, jak również osób je reprezentujących - oświadczenie składa się niezwłocznie po obiektywnej możliwości uzyskania przedmiotowej wiedzy.

²⁾ W przypadku niepozostawania w stosunku małżeństwa należy wpisać "nie dotyczy".

³⁾ W przypadku niepozostawania we wspólnym pożyciu należy wpisać "nie dotyczy".

⁴⁾ Rodzice, dziadkowie, dzieci, wnuki, prawnuki, brat, siostra, relacja teść, teściowa - zięć, synowa, szwagier, szwagierka.

⁵⁾ Zaznaczyć odpowiednie, wstawiając "x" w jednej z kratek, oraz podać numer postępowania lub umowy.

⁶⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 128, poz. 840, z 1999 r. Nr 64, poz. 729 i Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 48, poz. 548, Nr 93, poz. 1027 i Nr 116, poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111, poz. 1061, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199, poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889 i Nr 243, poz. 2426, z 2005 r. Nr 86, poz. 732, Nr 90, poz. 757, Nr 132, poz. 1109, Nr 163, poz. 1363, Nr 178, poz. 1479 i Nr 180, poz. 1493, z 2006 r. Nr 190, poz. 1409, Nr 218, poz. 1592 i Nr 226, poz. 1648, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 123, poz. 850, Nr 124, poz. 859 i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122, poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214, poz. 1344, z 2009 r. Nr 62, poz. 504, Nr 63, poz. 533, Nr 166, poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201, poz. 1540 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 40, poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 152, poz. 1018 i 1021, Nr 182, poz. 1228, Nr 225, poz. 1474 i Nr 240, poz. 1620, z 2011 r. Nr 17, poz. 78, Nr 24, poz. 130, Nr 39, poz. 202, Nr 48, poz. 245, Nr 72, poz. 381, Nr 94, poz. 549, Nr 117, poz. 678, Nr 133, poz. 767, Nr 160, poz. 964, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 233, poz. 1381 i Nr 240, poz. 1431, z 2012 r. poz. 611, z 2013 r. poz. 849, 905, 1036 i 1247 oraz z 2014 r. poz. 538.

• Identyfikator: Dz.U.2014.1827
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru oświadczenia o braku okoliczności do wyłączenia od czynności w postępowaniu o zawarcie umowy offsetowej lub związanych z wykonaniem umowy offsetowej.
• Data aktu: 09/12/2014
• Data ogłoszenia: 18/12/2014
• Data wejścia w życie: 02/01/2015