Wzór formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywanego między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 26 kwietnia 2012 r.

w sprawie wzoru formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywanego między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 292, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywany między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 marca 2008 r. w sprawie wzoru formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywanego między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 48, poz. 286).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

______

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 53, poz. 432 i Nr 168, poz. 1323, z 2010 r. Nr 212, poz. 1385 i Nr 229, poz. 1497 oraz z 2011 r. Nr 240, poz. 1430 i 1432.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

Zapytanie o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego

Aby prawidłowo wypełnić niniejszy formularz, państwa członkowskie powinny zapoznać się z instrukcją.
a)	Informacje dotyczące państwa członkowskiego kierującego zapytanie:
	Państwo członkowskie:
	Organ(-y) centralny(-e):
	Osoba, z którą należy się kontaktować:
	Telefon (wraz z numerami kierunkowymi):
	Faks (wraz z numerami kierunkowymi):
	Adres poczty elektronicznej:
	Adres do korespondencji:
	Sygnatura akt, jeżeli jest znana:
b)	Informacje o tożsamości osoby, której dotyczy zapytanie*)
	Imię i nazwisko (imiona i wszystkie nazwiska):
	Poprzednio używane imiona i nazwiska:
	Pseudonim lub przydomek, jeżeli dotyczy:
	Płeć: M K
	Obywatelstwo:
	Data urodzenia (cyframi: dd/mm/rrrr):
	Miejsce urodzenia (miejscowość i państwo):
	Imię i nazwisko ojca:
	Imię i nazwisko matki:
	Miejsce zamieszkania lub znany adres:
	Numer ewidencyjny lub rodzaj i numer dokumentu tożsamości:
	Odciski palców:
	Inne dostępne dane identyfikacyjne:
	____________________ *) Należy wprowadzić jak najwięcej informacji, by ułatwić ustalenie tożsamości danej osoby.

c)	Cel zapytania:
	Proszę zaznaczyć właściwe pole.
	1	postępowanie karne (proszę określić organ prowadzący postępowanie oraz, w miarę możliwości, sygnaturę akt sprawy) ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................
	2	zapytanie niezwiązane z postępowaniem karnym (proszę określić organ prowadzący postępowanie oraz, w miarę możliwości, sygnaturę akt sprawy). Proszę zaznaczyć właściwe pole:
		(i)	zapytanie pochodzące od organu sądowego ........................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................
		(ii)	zapytanie pochodzące od uprawnionego organu administracyjnego ................................................................... ...............................................................................................................................................................................
		(iii)	zapytanie pochodzące od osoby ubiegającej się o dotyczące jej dane z rejestru karnego.................................... ...............................................................................................................................................................................
	Cel, któremu mają służyć informacje:
	Organ kierujący zapytanie:
		dana osoba nie wyraziła zgody na ujawnienie informacji (jeśli do tej osoby na mocy prawa państwa członkowskiego kierującego zapytanie zwrócono się o wydanie zgody).
Osoba, z którą można się kontaktować, gdyby potrzebne były dodatkowe informacje:
Imię i nazwisko:
Telefon:
Adres poczty elektronicznej:
Inne informacje (np. jak pilne jest zapytanie):

Odpowiedź na zapytanie

Informacje o osobie, której dotyczy zapytanie
Proszę zaznaczyć właściwe pole.
Niżej podpisany organ poświadcza, że:
	rejestr karny nie zawiera żadnych informacji o wyrokach skazujących wobec danej osoby
	rejestr karny zawiera informacje o wyrokach skazujących wobec danej osoby; wykaz wyroków skazujących jest załączony do niniejszej odpowiedzi
	rejestr karny zawiera inne informacje dotyczące danej osoby; informacje te są załączone do niniejszej odpowiedzi (fakultatywne)
	rejestr karny zawiera informacje o wyrokach skazujących wobec danej osoby, ale skazujące państwo członkowskie zastrzegło, że informacje dotyczące tych wyroków nie mogą być przekazywane dalej do żadnych innych celów niż na użytek postępowania karnego; zapytanie o udzielenie dalszych informacji można skierować bezpośrednio do ........................ (proszę wskazać skazujące państwo członkowskie)
	zgodnie z prawem krajowym państwa członkowskiego, do którego skierowano zapytanie, nie można udzielić odpowiedzi na zapytanie niezwiązane z postępowaniem karnym

Osoba, z którą można się kontaktować, gdyby były potrzebne dodatkowe informacje:

Imię i nazwisko:

Telefon:

Adres poczty elektronicznej:

Inne informacje (ograniczenia korzystania z danych w przypadku zapytań niezwiązanych z postępowaniem karnym):

Proszę wskazać liczbę stron załączonych do formularza odpowiedzi:

Sporządzono w

Dnia

Podpis i pieczęć urzędowa (w stosownych przypadkach):

Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe/organizacja:

W stosownych przypadkach należy załączyć wykaz wyroków skazujących i przesłać całość dokumentów państwu członkowskiemu

kierującemu zapytanie. Nie jest konieczne tłumaczenie formularza ani wykazu wyroków skazujących na język państwa

członkowskiego kierującego zapytanie.

)

• Identyfikator: Dz.U.2012.487
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza zapytania o udzielenie informacji pochodzących z rejestru karnego i odpowiedzi na zapytanie, wykorzystywanego między organami centralnymi państw członkowskich Unii Europejskiej.
• Data aktu: 26/04/2012
• Data ogłoszenia: 08/05/2012
• Data wejścia w życie: 09/05/2012