Określenie wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykaz dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SKARBU PAŃSTWA¹⁾

z dnia 22 grudnia 2011 r.

w sprawie określenia wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykazu dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia

Na podstawie art. 76 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 2. Ustala się wykaz dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Skarbu Państwa kieruje działem administracji rządowej - Skarb Państwa, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Skarbu Państwa (Dz. U. Nr 248, poz. 1488).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK  Nr 1

WZÓR

KWESTIONARIUSZ SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZEZNACZONEGO DO PRZEKSZTAŁCENIA W SPÓŁKĘ KAPITAŁOWĄ

Organ dokonujący przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową
I. Proponowane dane do aktu założycielskiego/umowy/statutu spółki
1. Firma spółki
2. Skrót firmy
3, Siedziba spółki
4. Adres spółki
5. Przedmiot działalności spółki
II. Wybrane Informacje o samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnejA)
1. Firma samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
2. Siedziba
3. Adres
4. Numer telefonu, faksu oraz adres poczty elektronicznej
5. Numer rachunku bankowego ze wskazaniem banku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
6. Numer identyfikacyjny REGON
7. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
8. Data wpisu i numer rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
III. Sytuacja prawno-organizacyjna samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnejA), B), C)
1. Stan prawny nieruchomości	Budynki i budowle (% udział w powierzchni całkowitej)				Grunty (% udział w powierzchni całkowitej)
własność
użytkowanie
użytkowanie wieczyste
dzierżawa od innych podmiotów
najem od innych podmiotów
użyczenie od innych podmiotów
korzystanie na podstawie innych umów, zgodnie z odrębnymi przepisami
nieuregulowanyD)
zgłoszone roszczenia osób trzecich
2. Udział w spółkach
firma	kapitał zakładowy				liczba i wartość nominalna posiadanych akcji/udziałów
3. Wykorzystanie majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przez inne podmiotyE)
4. Ograniczone prawa rzeczowe ustanowione na majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (TAK/NIE)F)
5. Znane roszczenia do majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w tym roszczenia byłych właścicieli lub ich spadkobierców
6. Tytuły egzekucyjne wydane na rzecz osób trzecich wobec samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jako dłużnika (TAK/NIE)F)
7. Krótka charakterystyka struktury organizacyjnej samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
Jednostka organizacyjna zakładu				Lokalizacja
8. Opłaty za gospodarcze korzystanie ze środowiska wraz z ich specyfikacją
9. Kary za zanieczyszczanie środowiska (TAK/NIE)G)
IV. Sytuacja ekonomiczno-finansowaA)
1. Wielkość funduszy własnych samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej według stanu na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie kwestionariusza przez kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (podać, jaki to miesiąc):
- fundusz założycielski						..................... zł
- fundusz zakładu						..................... zł
- fundusz rezerwowy z aktualizacji wyceny						..................... zł
- wynik finansowy (niepodzielony zysk lub niepokryta strata)						..................... zł
-pozostałe fundusze rezerwowe (podać, jakie)						..................... zł
razem:						..................... zł
2. Wartość funduszu własnego z uwzględnieniem korekt wartości wynikających z przeszacowania do wartości rynkowej nieruchomości znajdujących się w posiadaniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jeżeli nieruchomości te są przekazywane na własność spółce, zgodnie z operatem szacunkowym, o którym mowa w pkt 6 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Skarbu Państwa z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykazu dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia (Dz. U. z 2012 r. poz. 26).
3. Wartość wskaźnika zadłużenia, o którym mowa w art. 70 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.1))
4. Wartość rzeczowego majątku trwałego (środków trwałych) w tys. zł, według stanu na ostatni dzień: a) roku poprzedzającego złożenie kwestionariusza, b) miesiąca poprzedzającego złożenie kwestionariusza - w następującym układzie:
Wyszczególnienie		Wartość brutto	Wartość netto				Umorzenie
rzeczowy majątek trwały ogółem
grunty własne
grunty w użytkowaniu
budynki i budowle
maszyny i urządzenia techniczne
środki transportu
inne środki trwałe
środki trwałe w budowie
zaliczki na środki trwałe w budowie
5. Informacja o planowanym nieodpłatnym i odpłatnym przekazaniu mienia
6. Informacja o prowadzeniu postępowania na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 78, poz. 684, z późn. zm.2)) i przewidywanym terminie zakończenia tego postępowania

Objaśnienia:

^A) W każdym przypadku, o którym mowa w art. 73 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, należy wypełnić odrębnie dla każdego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształcanego w spółkę.

^B) Przedstawione informacje należy podać w wersji opisowej i wartościowej.

^C) Przedstawione informacje powinny być określone na dzień poprzedzający złożenie kwestionariusza.

^D) Należy również uwzględnić nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, należące do podmiotu tworzącego, jeżeli są we władaniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

^E) Należy wskazać przedmiot, określić jego wartość oraz dokonać opisu sposobu wykorzystania.

^F) Jeżeli TAK - niezbędne jest sporządzenie opisu danej sprawy i załączenie go do kwestionariusza.

^G) Jeżeli TAK - niezbędne jest sporządzenie informacji zawierającej specyfikację (wysokość oraz tytuł) płaconych kar w roku bieżącym i poprzednim oraz załączenie jej do kwestionariusza.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092.

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 137, poz. 971, z 2007 r. Nr 158, poz. 1104, z 2008 r. Nr 192, poz. 1181, z 2009 r. Nr 65, poz. 545 i Nr 215, poz. 1664 oraz z 2011 r. Nr 232, poz. 1378.

ZAŁĄCZNIK  Nr 2

WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO SPORZĄDZENIA AKTU PRZEKSZTAŁCENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W SPÓŁKĘ KAPITAŁOWĄ

Do przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę niezbędne są następujące dokumenty:^A)

1) dokument o utworzeniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (np. rozporządzenie, zarządzenie, uchwała);

2) informacja o majątku własnym i majątku przekazanym w nieodpłatne użytkowanie samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej;^B)

3) informacja o wartości zobowiązań przejmowanych przez podmiot tworzący samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.¹⁾), zwanej dalej "ustawą";

4) wykaz dokumentów, na podstawie których samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej nabył określone prawo do nieruchomości, oraz kopie tych dokumentów;

5) informacje dotyczące wykorzystywania i rozliczenia środków uzyskanych z funduszy Unii Europejskiej wraz z kopiami odpowiednich dokumentów albo oświadczenie o niekorzystaniu z takich funduszy;

6) operat szacunkowy (lub operaty szacunkowe) określający wartość rynkową nieruchomości (która będzie aktualna na dzień poprzedzający dzień przekształcenia) znajdującej się w posiadaniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jeżeli nieruchomość ta jest przekazywana spółce;

7) oświadczenia woli podmiotów tworzących, określające składniki mienia wnoszonego do spółki tytułem aportów - w przypadku, o którym mowa w art. 73 ust. 2 ustawy;

8) sprawozdania finansowe za ostatnie trzy lata obrotowe wraz z opiniami i raportami biegłych rewidentów - jeśli sprawozdania finansowe za te lata były badane przez biegłych rewidentów;

9) aktualne sprawozdanie MZ-03 poprzedzające złożenie kwestionariusza przez kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej;

10) projekt pierwszego regulaminu organizacyjnego spółki, z uwzględnieniem rodzaju działalności leczniczej;

11) opinia rady społecznej, o której mowa w art. 48 ust. 2 pkt 1 lit. b ustawy;

12) opinia podmiotu tworzącego samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej co do zasadności i celowości planowanego przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w przypadkach, o których mowa w art. 73 ust. 2 i art. 75 pkt 1 ustawy;

13) oświadczenie woli podmiotu tworzącego wskazujące nieruchomości, które podmiot tworzący przekaże spółce powstałej w wyniku przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, wraz z określeniem:

a) trybu i podstawy prawnej przekazania każdej z nieruchomości,

b) praw, jakie przysługują samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej do każdej nieruchomości,

c) wartości księgowej i rynkowej nieruchomości oraz wartości korekt, zgodnie z operatem szacunkowym, o którym mowa w pkt 6

- wraz z kopiami odpowiednich dokumentów potwierdzających te okoliczności;

14) wskazanie nieruchomości, które nie zostaną przekazane spółce powstałej w wyniku, przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w tym wartość nieumorzoną oraz wartość korekt, o których mowa w art. 82 ust. 3 ustawy;

15) w przypadku określonym w art. 73 ust. 2 ustawy dodatkowo:

a) porozumienie podmiotów tworzących, będących jednostkami samorządu terytorialnego, o którym mowa w art. 74 ust. 1 ustawy,

b) dane niezbędne do sporządzenia bilansów zamknięcia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej;

16) kopia decyzji o warunkach restrukturyzacji wydanej na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 78, poz. 684, z późn. zm.²⁾) lub kopie ugod zawartych na podstawie tej ustawy, jeżeli zostały wydane lub zawarte;

17) kopie umów dotyczące uzyskania przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.³⁾).

Objaśnienia:

^A) Ilekroć niniejszy wykaz dopuszcza możliwość złożenia kopii danego dokumentu, to powinien być on poświadczony za zgodność z oryginałem przez kierownika danego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

^B) Dane powinny być określone na dzień poprzedzający złożenie kwestionariusza.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092.

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 137, poz. 971, z 2007 r. Nr 158, poz. 1104, z 2008 r. Nr 192, poz. 1181, z 2009 r. Nr 65, poz. 545 i Nr 215, poz. 1664 oraz z 2011 r. Nr 232, poz. 1378.

³⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 96, poz. 620, Nr 123, poz. 835, Nr 152, poz. 1020, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 185, poz. 1092, Nr 201, poz. 1183, Nr 234, poz. 1386, Nr 240, poz. 1429 i Nr 291, poz. 1707.

• Identyfikator: Dz.U.2012.26
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykaz dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia.
• Data aktu: 22/12/2011
• Data ogłoszenia: 10/01/2012
• Data wejścia w życie: 25/01/2012