Wzory kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 5 kwietnia 2011 r.

w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

Na podstawie art. 68 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór.

1) kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego sporządza się na papierze offsetowym w kolorze jasnozielonym, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści "Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego" albo "Służba Kontrwywiadu Wojskowego" - w zależności od organu, który przeprowadził postępowanie bezpieczeństwa przemysłowego.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.¹⁾

______

¹⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego (Dz. U. Nr 181, poz. 1504 oraz z 2006 r. Nr 92, poz. 640), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

......................................................................

(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się

o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego)

KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

Dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu bezpieczeństwa przemysłowego będą wykorzystane zgodnie

z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), zwaną dalej

"ustawą", w toku postępowania bezpieczeństwa przemysłowego mającego na celu ocenę zdolności przedsię-

biorcy do ochrony informacji niejawnych.

1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę:

a. Pełna nazwa .......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

b. Nazwa skrócona .................................................................................................................................................

c. Nazwa używana do celów marketingowych .......................................................................................................

d. Adres siedziby .....................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)

.............................................................................................................................................................................

(województwo, powiat, gmina)

.............................................................................................................................................................................

(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)

e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ....................................................................................................

f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................................................................................

g. Forma prawna .....................................................................................................................................................

h. Rejestr lub ewidencja działalności gospodarczej ................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

(nazwa i siedziba rejestru lub ewidencji)

.............................................................................................................................................................................

(nr rejestru lub ewidencji, data rejestracji)

i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ......................................................................................................

2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych:

a. Wartość kapitału zakładowego ...........................................................................................................................

b. Liczba akcji/udziałów ..........................................................................................................................................

c. Wartość nominalna akcji/udziału .........................................................................................................................

d. Struktura kapitału:

Imię, nazwisko, nr PESEL i adres zamieszkania właściciela lub pełna nazwa i adres siedziby, numer i siedziba rejestru działalności gospodarczej, dla podmiotów działających wg prawa polskiego także NIP i REGON posiadacza co najmniej 5% akcji/udziałów1	Liczba akcji/ udziałów	% akcji/ udziałów	Stosunek i rodzaj uprzywilejowania akcji/udziałów2

e. Udział co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów:

Pełna nazwa i adres siedziby, numer i siedziba rejestru działalności gospodarczej, dla podmiotów działających wg prawa polskiego także NIP i REGON	% akcji/ udziałów	Wartość akcji/udziałów

3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej:

a. Wykaz 5 największych umów, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, wykonywa-

nych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych:

Przedmiot umowy	Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby	Wartość umowy	Okres realizacji

b. Wykaz 5 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicz-

nych:

Przedmiot umowy	Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby	Wartość umowy	Okres realizacji

c. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrotowe3:

– ..........................................................................................................................................................................

– ..........................................................................................................................................................................

– ..........................................................................................................................................................................

d. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych):

e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa:

TAK NIE

f. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki (właściwych jednostek) samorządu terytorialnego:

g. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z podatków i opłat lokalnych:

TAK NIE

h. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki organizacyjnej (właściwych jednostek organizacyjnych) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:

i. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie

zdrowotne oraz Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych:

TAK NIE

j. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z wierzycielami:

TAK NIE

k. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe

lub wykroczenie skarbowe:

TAK NIE

l. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze lub administracyjne postępowanie egze-

kucyjne:

TAK NIE

m. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku o ogłoszenie upadłości:

TAK NIE

n. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podsta-

wowego):

Nr rachunku bankowego	Nazwa i adres banku

4. Dane o strukturze organizacyjnej:

a. Liczba oddziałów ............

b. Podstawowe informacje o oddziałach:

Nazwa oddziału i adres siedziby oddziału	NIP	REGON

5. Dane osób wchodzących w skład organów przedsiębiorcy: zarządzających (np. zarząd, komplementariusz,

dyrektor, kierownik, właściciel), kontrolnych (np. rada nadzorcza, rada pracownicza, komisja rewizyjna)

i osób działających z ich upoważnienia (np. prokurent, pełnomocnik):

Imię i nazwisko	PESEL4	Adres zamieszkania	Funkcja

6. Dane o systemie ochrony informacji niejawnych:

a. Adres lokalizacji systemu (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)

b. Czy przedsiębiorca zorganizował strefy ochronne:

TAK NIE

c. Czy przedsiębiorca wprowadził system kontroli wejścia i wyjścia ze stref ochronnych oraz uprawnienia do

przebywania w tych strefach:

TAK NIE

d. Czy przedsiębiorca zorganizował kancelarię tajną:

TAK NIE

e. Czy przedsiębiorca posiada komórkę organizacyjną odpowiedzialną za właściwe rejestrowanie, przecho-

wywanie, obieg i wydawanie materiałów niejawnych o klauzuli "poufne":

TAK NIE

f. Czy system ochrony informacji niejawnych jest obsługiwany lub wspomagany przez:

• pracowników przedsiębiorcy wykonujących obowiązki w zakresie ochrony:

TAK NIE

• podmiot lub podmioty prowadzące działalność w zakresie ochrony osób i mienia (jeżeli tak, proszę podać

pełną nazwę, adres siedziby, numer telefonu, numer koncesji/zezwolenia, datę wydania koncesji/zezwo-

lenia):

TAK NIE

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

g. Czy w pomieszczeniach, w których mają być przechowywane informacje niejawne, zastosowano wyposa-

żenie i urządzenia służące ochronie informacji niejawnych, którym na podstawie odrębnych przepisów

przyznano certyfikaty:

TAK NIE

h. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie świadectwa akredytacji bezpieczeństwa systemu teleinfor-

matycznego:

• do poziomu "poufne":

TAK NIE

• do poziomu "tajne":

TAK NIE

• do poziomu "ściśle tajne":

TAK NIE

7. Wykazy:

a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji nie-

jawnych, w tym poświadczenia uprawniające do dostępu do informacji niejawnych międzynarodowych

w rozumieniu art. 11 ust. 2 ustawy:

Imię i nazwisko	PESEL4	Klauzula, numer poświadczenia i organ wydający	Data ważności poświadczenia	Numer i data wydania zaświadczenia o przeszkoleniu z zakresu ochrony informacji niejawnych i nazwa organu wydającego zaświadczenie	Stanowisko lub funkcja

b. pracowników, których ankiety bezpieczeństwa osobowego dołączono do wniosku o przeprowadzenie

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, w celu przeprowadzenia poszerzonych postępowań

sprawdzających, to jest⁵:

• kierownika przedsiębiorcy, pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych, zastępców pełnomocnika

ds. ochrony informacji niejawnych,

• osób mających mieć dostęp do informacji niejawnych o klauzuli "tajne" i "ściśle tajne",

• osób mających mieć dostęp do informacji niejawnych międzynarodowych w rozumieniu art. 11 ust. 2

ustawy:

Imię i nazwisko	PESEL4	Wymagany poziom dostępu do informacji niejawnych (klauzula), w tym informacji niejawnych międzynarodowych	Stanowisko lub funkcja

c. osób, które ze strony przedsiębiorcy wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochroną informacji

niejawnych, to jest⁵:

• kierownika przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy,

• pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych,

• zastępcy pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych,

• kierownika kancelarii tajnej,

• inspektora bezpieczeństwa teleinformatycznego,

• pozostałych pracowników pionu ochrony,

• administratora bezpieczeństwa teleinformatycznego:

Imię i nazwisko	PESEL4	Funkcja

Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane oraz dane o kolejnych, odrębnych systemach wymienionych

w pkt 6 a, w zakresie od pkt 6 b do pkt 6 g, należy wpisać na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu,

i dołączyć do dokumentu.

.......................................................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)

Miejscowość ...................................................................................................................

Data ................................................................................................................................

_________________

¹ W przypadku osób fizycznych obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo

i narodowość.

² Dotyczy akcji/udziałów o szczególnych uprawnieniach określonych w umowie spółki, w szczególności prawa głosu, prawa

do dywidendy, sposobu podziału majątku w przypadku likwidacji.

³ Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem, to jest sprawozdaniem finansowym, a jeżeli podlega ono ba-

daniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości, również z dołączoną opinią o badanym sprawo-

zdaniu, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innym dokumentem

określającym obroty oraz zobowiązania i należności - za okres ostatnich trzech lat obrachunkowych, a jeżeli okres prowa-

dzenia działalności jest krótszy - za ten okres.

⁴ W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki, obywatelstwo i narodowość oraz

adres ostatniego miejsca zamieszkania.

⁵ W wykazie należy uwzględnić osoby w zależności od wnioskowanego stopnia świadectwa.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Nr ...............

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

poz. 1228), po przeprowadzeniu przez:

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że:

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa przedsiębiorcy)

.......................................................................................................................................................................................

(adres siedziby przedsiębiorcy)

....................................................................................................................................................................

(numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy)

posiada pełną* zdolność do ochrony informacji niejawnych

............................................................................................................................................... oznaczonych klauzulą:

(nazwa organizacji międzynarodowej) *

........................................................................	– na okres do:	..............................................................................
(nazwa klauzuli tajności)		(termin ważności)
........................................................................	– na okres do:*	..............................................................................
(nazwa klauzuli tajności)*		(termin ważności)*
........................................................................	– na okres do:*	..............................................................................
(nazwa klauzuli tajności)*		(termin ważności)*

z wyłączeniem możliwości przetwarzania tych informacji we własnych systemach teleinformatycznych/

w użytkowanych obiektach*.

..............................................................................................................................................................

(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

_________________

* Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

..........................................................................

(oznaczenie organu wydającego decyzję)

DECYZJA Nr .............

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA

Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

poz. 1228), po przeprowadzeniu przez:

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że:

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa przedsiębiorcy)

.......................................................................................................................................................................................

(adres siedziby przedsiębiorcy)

...................................................................................................................................................................................

(numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy)

nie posiada zdolności do ochrony informacji niejawnych

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

W związku z powyższym odmawia się wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.

UZASADNIENIE

(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie:

Na decyzję o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia

odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia

decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją

wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego,

którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.

_______________

* Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

.......................................................................

(oznaczenie organu wydającego decyzję)

DECYZJA Nr ...........

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA

Na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,

poz. 1228), po przeprowadzeniu przez:

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

sprawdzenia z urzędu/kontroli*, stwierdza się, że przedsiębiorca:

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa przedsiębiorcy)

.......................................................................................................................................................................................

(adres siedziby przedsiębiorcy)

...................................................................................................................................................................................

(numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy)

utracił zdolność do ochrony informacji niejawnych

.......................................................................................................................................................................................

(nazwa organizacji międzynarodowej)*

W związku z powyższym cofa się świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego nr ............................................ .

UZASADNIENIE

(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie:

Na decyzję o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania

do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji

o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji

lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się

w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.

_______________

* Niewłaściwe skreślić.

• Identyfikator: Dz.U.2011.86.470
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.
• Data aktu: 05/04/2011
• Data ogłoszenia: 22/04/2011
• Data wejścia w życie: 07/05/2011