Określenie wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI ¹

z dnia 29 września 2011 r.

w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego

Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2015 r. poz. 388 i 1337) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu stałego;

2) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu czasowego;

3) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego w zależności od postaci jego złożenia;

4) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego w zależności od postaci jego złożenia;

5) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej w zależności od postaci jego złożenia;

6) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej w zależności od postaci jego złożenia;

7) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały;

8) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt czasowy.

§  2. 

1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

5. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

6. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia.

7. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.

8. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia.

9. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 9 do rozporządzenia.

10. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 10 do rozporządzenia.

11. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały stanowi załącznik nr 11 do rozporządzenia.

12. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt czasowy stanowi załącznik nr 12 do rozporządzenia.

§ 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia się w języku polskim.

§  4. 

1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia formularz komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.

2. Formularz może być sporządzony przez pracownika organu gminy w postaci wydruku z systemu teleinformatycznego, w obecności osoby dokonującej zgłoszenia na podstawie danych zawartych w rejestrze PESEL oraz podanych przez tę osobę.

3. Potwierdzenia wiarygodności danych zamieszczonych na formularzu sporządzanym w postaci, o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem osoba zgłaszająca.

4. Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgłoszenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formularzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot dysponujący tytułem prawnym do lokalu.

5. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formularzach, o których mowa w § 2, składanych w formie dokumentu papierowego dokonuje własnoręcznym podpisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłoszenie.

§ 5. 2  Formularze, o których mowa w § 2, składane w formie dokumentu elektronicznego są opatrywane kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2015 r. ³

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

ZGŁOSZENIE POBYTU STAŁEGO/

PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO/

TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5 

WZÓR

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  6 

WZÓR

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/

NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  7 

WZÓR

ZGŁOSZENIE WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/

NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  8 

WZÓR

ZGŁOSZENIE WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/

NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  9 

WZÓR

ZGŁOSZENIE POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ TRWAJĄCEGO DŁUŻEJ NIŻ 6 MIESIĘCY/

NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING FOR MORE THAN 6 MONTHS

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  10 

WZÓR

ZGŁOSZENIE POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ TRWAJĄCEGO DŁUŻEJ NIŻ 6 MIESIĘCY/

NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING FOR MORE THAN 6 MONTHS

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  11 

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY

....................................................... .............................................

(oznaczenie i pieczęć organu) (miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2015 r. poz. 388, z późn. zm.) zaświadcza się, że

Pan/Pani* ...........................................................................................................................................

(imię/imiona i nazwisko)

urodzony/urodzona* ..........................................................................................................................

(data i miejsce urodzenia)

zameldował się/zameldowała się* na pobyt stały pod adresem:

............................................................................................................................................................

(miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)

............................................................................................................................................................

(ulica) (numer domu) (numer lokalu)

Zaświadczenie jest ważne do chwili zmiany miejsca zameldowania.

(pieczęć okrągła urzędu)

.........................................................

(podpis urzędnika)

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  12 

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT CZASOWY

..................................................... ...................................................

(oznaczenie i pieczęć organu) (miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2015 r. poz. 388, z późn. zm.) zaświadcza się, że

Pan/Pani* ...........................................................................................................................................

(imię/imiona i nazwisko)

urodzony/urodzona* ..........................................................................................................................

(data i miejsce urodzenia)

zameldował się/zameldowała się* na pobyt czasowy do ..................................................................

(dzień-miesiąc-rok)

pod adresem: ......................................................................................................................................

(miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)

............................................................................................................................................................

(ulica) (numer domu) (numer lokalu)

Zaświadczenie jest ważne do chwili zmiany miejsca zameldowania nie dłużej niż do dnia .............................

(pieczęć okrągła urzędu)

.........................................................

(podpis urzędnika)

* Niepotrzebne skreślić.

1 Obecnie działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne kieruje Minister Spraw Wewnętrznych, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz.U.2014.1265).

2 § 5 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 6 czerwca 2017 r. (Dz.U.2017.1241) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 11 lipca 2017 r.

3 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych (Dz.U.2010.257.1743).

• Identyfikator: Dz.U.2015.1852 t.j.
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego.
• Data aktu: 29/09/2011
• Data ogłoszenia: 12/11/2015
• Data wejścia w życie: 01/03/2015