Wzór deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenie wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 15 września 2011 r.

w sprawie wzoru deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór deklaracji o braku konfliktu interesów, o której mowa w art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, zwanej dalej "ustawą", stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§  2. 

1. Członkom Komisji Ekonomicznej, o której mowa w art. 17 ust. 1 ustawy, przysługuje wynagrodzenie za udział w każdym posiedzeniu Komisji, w sprawach, o których mowa w art. 18 ust. 1 i 2 ustawy, w wysokości:

1) dla przewodniczącego Komisji - 3.000,00 zł,

2) dla zastępcy przewodniczącego Komisji - 2.700,00 zł,

3) dla sekretarza Komisji - 2.700,00 zł,

4) dla członka Komisji niebędącego osobą, o której mowa w pkt 1-3 - 2.500,00 zł

- z uwzględnieniem miesięcznego limitu wynagrodzenia, o którym mowa w art. 22 ust. 2 ustawy.

2. Osobie, o której mowa w ust. 1 pkt 2, przysługuje wynagrodzenie w wysokości określonej w ust. 1 pkt 4, jeżeli nie wykonuje ona faktycznego zastępstwa przewodniczącego Komisji Ekonomicznej, w związku z jego nieobecnością lub zaistnieniem innych okoliczności uniemożliwiających mu osobiste wykonywanie powierzonej funkcji.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

DEKLARACJA O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych¹⁾

1. Imię i nazwisko osoby składającej deklarację:

.......................................................................................................................................................................................

2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej deklarację:

.......................................................................................................................................................................................

3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

5. Imię i nazwisko osoby/osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

B. Czas i miejsce składania deklaracji

przed powołaniem w skład Komisji Ekonomicznej²⁾ przed posiedzeniem Komisji Ekonomicznej³⁾

.......................................................................................................................................................................................

(data i miejsce złożenia deklaracji)

____________

¹⁾ Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.

z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

²⁾ Pole to zaznacza kandydat na członka Komisji Ekonomicznej.

³⁾ Pole to zaznacza członek Komisji Ekonomicznej, składając niniejszą deklarację przed każdym posiedzeniem Komisji, w któ-

rym będzie brał udział.

C. Oświadczenie

Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A niniejszej deklaracji:

1) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących

działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnego

przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym;

2) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących

działalność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z refundacją leków, środków spożywczych spe-

cjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych;

3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której

mowa w pkt 1 i 2;

4) nie posiadamy akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1

i 2, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;

5) nie prowadzimy działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2;

6) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarząd-

czych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami,

o których mowa w pkt 1–3.

Data:		Podpis osoby składającej oświadczenie:
....................................		..................................................................

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, przewidzianej

w art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że poda-

ne przeze mnie w niniejszej deklaracji o braku konfliktu interesów informacje są zgodne ze stanem faktycznym

i kompletne.

Data:		Podpis osoby składającej oświadczenie:
....................................		..................................................................

• Identyfikator: Dz.U.2011.206.1226
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór deklaracji o braku konfliktu interesów oraz określenie wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej.
• Data aktu: 15/09/2011
• Data ogłoszenia: 29/09/2011
• Data wejścia w życie: 29/09/2011