Wzory poświadczeń bezpieczeństwa.

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 28 grudnia 2010 r.

w sprawie wzorów poświadczeń bezpieczeństwa

Na podstawie art. 29 ust. 6 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228 oraz z 2015 r. poz. 21) zarządza się, co następuje:

§  1. 

1. Ustala się wzór:

1) poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawanego przez Agencję Bezpieczeństwa Wewnętrznego, zwaną dalej "ABW", Służbę Kontrwywiadu Wojskowego, zwaną dalej "SKW", albo pełnomocników do spraw ochrony informacji niejawnych;

2) poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawanego przez służby, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych, zwanej dalej "ustawą";

3) poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych organizacji międzynarodowych.

2. Wzór poświadczenia, o którym mowa w ust. 1:

1) pkt 1, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) pkt 2, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) pkt 3, stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§  2. 

1. Poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawane przez ABW albo SKW, sporządza się na papierze offsetowym w kolorze zielonym, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści "Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego" albo "Służba Kontrwywiadu Wojskowego" - w zależności od tego, która służba przeprowadziła postępowanie sprawdzające.

2. Poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych o klauzuli "poufne" lub wyższej, wydawane przez służby, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy, sporządza się na papierze offsetowym w kolorze beżowym, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści stanowiącej pełną nazwę służby, która przeprowadziła postępowanie sprawdzające.

3. Poświadczenia bezpieczeństwa wydawane przez pełnomocników do spraw ochrony informacji niejawnych, z wyjątkiem poświadczeń bezpieczeństwa wydawanych przez pełnomocników do spraw ochrony informacji niejawnych w służbach, o których mowa w art. 23 ust. 2 i 5 ustawy, sporządza się na papierze w kolorze białym, formatu A4.

§ 3. Poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych organizacji międzynarodowych, wydawane przez ABW albo SKW, sporządza się na papierze offsetowym w kolorze niebieskim, formatu A4, z tłem rastrowanym i z tekstem o treści "Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego" albo "Służba Kontrwywiadu Wojskowego" - w zależności od służby, która przeprowadziła postępowanie sprawdzające.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2 stycznia 2011 r. ¹

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ......................................................

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych

(Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek/polecenie*

...................................................................................................................................................................

(nazwa wnioskodawcy albo stanowiska osoby, która poleciła przeprowadzenie postępowania*)

przez .........................................................................................................................................................

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

zwykłego/poszerzonego* postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)

.........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

daje rękojmię zachowania tajemnicy

w zakresie dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą:

..............................................................		– na okres do:		..............................................................
(nazwa klauzuli tajności)				(termin ważności)
..............................................................		– na okres do:*		..............................................................
(nazwa klauzuli tajności)*				(termin ważności)*
..............................................................		– na okres do:*		..............................................................
(nazwa klauzuli tajności)*				(termin ważności)*
.......................................................			..............................................................
(miejscowość i data)	mp.		(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

_______________________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ......................................................

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych

(Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek/polecenie*

..................................................................................................................................................................

(nazwa wnioskodawcy albo stanowiska osoby, która poleciła przeprowadzenie postępowania*)

przez .........................................................................................................................................................

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

zwykłego/poszerzonego* postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)

...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

daje rękojmię zachowania tajemnicy

w zakresie dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą:

.............................................................		– na okres do:		.............................................................
(nazwa klauzuli tajności)				(termin ważności)
.............................................................		– na okres do:*		.............................................................
(nazwa klauzuli tajności)*				(termin ważności)*
.............................................................		– na okres do:*		.............................................................
(nazwa klauzuli tajności)*				(termin ważności)*
.....................................................			..............................................................
(miejscowość i data)	mp.		(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

Pouczenie

Zgodnie z art. 29 ust. 5 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U.

Nr 182, poz. 1228) poświadczenie bezpieczeństwa wydane w wyniku przeprowadzenia

postępowania sprawdzającego, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy, zachowuje ważność wyłącznie w okresie

pracy lub służby w organie, który przeprowadził postępowanie sprawdzające.

____________________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

_WZÓR

POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ___________________________

Na podstawie art. 28 pkt 1 w związku z art. 11 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie

informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek

_____________________________________________________________________________

(nazwa wnioskodawcy)

przez ________________________________________________________________________

(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)

poszerzonego postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)

_____________________________________________________________________________

(imię i nazwisko, data urodzenia)

daje rękojmię zachowania tajemnicy

w zakresie dostępu do informacji niejawnych

_____________________________________________________________________________

(nazwa organizacji międzynarodowej)

oznaczonych klauzulą:

_____________________________		– na okres do:		_____________________________
(nazwa klauzuli tajności)				(termin ważności)
_____________________________		– na okres do:*		_____________________________
(nazwa klauzuli tajności)*				(termin ważności)*
_____________________________		– na okres do:*		_____________________________
(nazwa klauzuli tajności)*				(termin ważności)*
____________________________			________________________________
(miejscowość i data)	mp.		(podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)

___________________

* Niepotrzebne skreślić.

1 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie wzorów poświadczenia bezpieczeństwa, decyzji o odmowie wydania poświadczenia bezpieczeństwa oraz decyzji o cofnięciu poświadczenia bezpieczeństwa (Dz.U.2005.171.1431), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz.U.2010.182.1228).

• Identyfikator: Dz.U.2015.220 t.j.
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzory poświadczeń bezpieczeństwa.
• Data aktu: 2010-12-28
• Data ogłoszenia: 2015-02-17
• Data wejścia w życie: 2011-01-02