Wzory wniosków w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 18 sierpnia 2009 r.
w sprawie wzorów wniosków w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji

Na podstawie art. 31k ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Wzór wniosku w sprawie usunięcia świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
§  2. 
Wzór wniosku w sprawie zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
§  3. 
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 31 sierpnia 2009 r.
______

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).

2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654 oraz z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918 i Nr 118, poz. 989.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR
numer wniosku*
data wpływu wniosku*
podpis pracownika

przyjmującego wniosek

WNIOSEK W SPRAWIE USUNIĘCIA ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ

Z WYKAZU ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH

1. Oznaczenie podmiotu**
2. Siedziba podmiotu**

lub jego adres

3. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do

złożenia wniosku

4. Adres do korespondencji
5. Numer telefonu
6. Numer faksu
7. E-mail
8. Nazwa świadczenia opieki zdrowotnej, którego dotyczy wniosek (kod/symbol)
9. Uzasadnienia wskazujące wpływ danego świadczenia opieki zdrowotnej na stan zdrowia obywateli i skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia
10. Wykaz załączonych do wniosku dokumentów potwierdzających zasadność wniosku

.....................................................................................................

(data sporządzenia wniosku)(podpis osoby upoważnionej

 do złożenia wniosku)

Objaśnienia:

* Wypełnia Agencja Oceny Technologii Medycznych.

** Podmiot, o którym mowa w art. 31e ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR
numer wniosku*
data wpływu wniosku*
podpis pracownika

przyjmującego wniosek

WNIOSEK W SPRAWIE ZMIANY POZIOMU LUB SPOSOBU FINANSOWANIA

ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO LUB WARUNKÓW JEGO REALIZACJI **

1. Oznaczenie podmiotu ***
2. Siedziba podmiotu ***

lub jego adres

3. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia wniosku
4. Adres do korespondencji
5. Numer telefonu
6. Numer faksu
7. E-mail
8. Nazwa świadczenia opieki zdrowotnej, którego dotyczy wniosek (kod/symbol)
9. Uzasadnienie wskazujące wpływ danego świadczenia opieki zdrowotnej na stan zdrowia obywateli i skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia
10. Wykaz załączonych do wniosku dokumentów potwierdzających zasadność wniosku

.....................................................................................................

(data sporządzenia wniosku)(podpis osoby upoważnionej

 do złożenia wniosku)

Objaśnienia:

* Wypełnia Agencja Oceny Technologii Medycznych.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Podmiot, o którym mowa w art. 31e ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.).

Zmiany w prawie

Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.

Grażyna J. Leśniak 12.01.2026
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych

W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.

Agnieszka Matłacz 12.01.2026
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2009.133.1101

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzory wniosków w sprawie usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych lub zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego lub warunków jego realizacji.
Data aktu: 18/08/2009
Data ogłoszenia: 21/08/2009
Data wejścia w życie: 31/08/2009