Określenie wzoru informacji dotyczącej opłaty paliwowej.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA INFRASTRUKTURY1)z dnia 27 września 2004 r.w sprawie określenia wzoru informacji dotyczącej opłaty paliwowej
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 25, poz. 253, z 2003 r. Nr 80, poz. 721, Nr 139, poz. 1325, Nr 162, poz. 1568 i Nr 217, poz. 2124 oraz z 2004 r. Nr 146, poz. 1546, Nr 173, poz. 1808 i Nr 213, poz. 2156.
ZAŁĄCZNIK
INFORMACJA W SPRAWIE OPŁATY PALIWOWEJ*
INFORMACJA W SPRAWIE OPŁATY PALIWOWEJ*
A. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego .......................................................................................................
B. Informacja o ilości załączników ..............................................................................................................................
C. Informacja w sprawie opłaty paliwowej za miesiąc ...................................................................... rok ...................
D. Naczelnik urzędu celnego, do którego jest adresowana informacja ......................................................................
.....................................................................................................................................................................................
E. Podmiot składający informację**:
1) producent paliw silnikowych lub gazu,
2) importer paliw silnikowych lub gazu,
3) podmiot dokonujący nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym pa-
liw silnikowych lub gazu,
4) inny podmiot podlegający na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu
w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu.
F. Dane identyfikacyjne podmiotów niebędących osobami fizycznymi:
1. Pełna nazwa podmiotu: ..................................................................................................................................
2. Adres siedziby
1) kraj .................................................................................................................................................................
2) województwo ..................................................................................................................................................
3) powiat .............................................................................................................................................................
4) gmina .............................................................................................................................................................
5) ulica ................................................................................................................................................................
6) nr domu ..........................................................................................................................................................
7) nr lokalu .........................................................................................................................................................
8) miejscowość ...................................................................................................................................................
9) kod pocztowy .................................................................................................................................................
10) poczta ............................................................................................................................................................
G. Dane identyfikacyjne podmiotów będących osobami fizycznymi:
1. Nazwisko .............................................................................................................................................................
2. Pierwsze imię ......................................................................................................................................................
3. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) ....................................................................................................................
4. Adres zamieszkania:
1) kraj .................................................................................................................................................................
2) województwo .................................................................................................................................................
3) powiat ............................................................................................................................................................
4) gmina .............................................................................................................................................................
5) ulica ...............................................................................................................................................................
6) nr domu .........................................................................................................................................................
7) nr lokalu .........................................................................................................................................................
8) miejscowość ..................................................................................................................................................
9) kod pocztowy .................................................................................................................................................
10) poczta ............................................................................................................................................................
H. Kwota opłaty paliwowej stanowiąca sumę kwot wykazanych pod pozycją D w kolumnie f załącznika do in-
formacji w sprawie opłaty paliwowej, zaokrąglona do pełnych dziesiątek groszy
--------------------------------------------------------------------
I. Adnotacje urzędu celnego
1. Uwagi urzędu celnego .........................................................................................................................................
2. Identyfikator przyjmującego informację ...............................................................................................................
3. Podpis przyjmującego informację .......................................................................................................................
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach, o których mowa w art. 37o ust. 1 ustawy z dnia
27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 110,
poz. 1192, z późn. zm.) kwoty wykazanej w literze H informacji w sprawie opłaty paliwowej lub wpłacenia jej
w niepełnej wysokości, niniejsza informacja w sprawie opłaty paliwowej stanowi podstawę do wystawienia ty-
tułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a § 1 pkt 4 i § 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.).
Zapoznanie podmiotu składającego niniejszą informację z treścią pouczenia powinno zostać stwierdzone złożeniem jego podpisu pod tym pouczeniem.
1. Imię .........................................................................................................................................................................
2. Nazwisko .................................................................................................................................................................
3. Data wypełnienia informacji (dzień-miesiąc-rok) ....................................................................................................
4. Podpis (i pieczątka) składającego informację lub osoby reprezentującej składającego informację .......................
.................................................................................................................................................................................
* Objaśnienia dotyczące wypełnienia informacji:
1) podstawa prawna do złożenia informacji w sprawie opłaty paliwowej - art. 37o ustawy z dnia 27 października 1994 r.
o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 110, poz. 1192, z późn. zm.),
2) obowiązek zapłaty opłaty paliwowej dotyczy paliw silnikowych oraz gazu, o których mowa w art. 37h ustawy z dnia
27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 110,
poz. 1192, z późn. zm.),
3) termin składania:
a) do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek zapłaty - w przypadku producenta
paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów
o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów
o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu,
b) określony dla należności celnych w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu,
4) organ, do którego składana jest informacja:
a) naczelnik urzędu celnego właściwy miejscowo w sprawach podatku akcyzowego - w przypadku producenta paliw
silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podat-
ku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podat-
ku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu,
b) naczelnik urzędu celnego właściwy ze względu na miejsce powstania długu celnego - w przypadku importera pa-
liw silnikowych lub gazu,
5) wzór należy wypełnić czcionką o prostym kroju, o rozmiarze nie mniejszym niż 10 pkt albo odręcznie pismem drukowa-
nym; wzór informacji jest dostępny na oficjalnych stronach internetowych Ministerstwa Infrastruktury oraz Generalnej
Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad.
** Należy podkreślić właściwy podmiot.
Załącznik do informacji w sprawie opłaty paliwowej
za miesiąc ......................... rok .................
A. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego ..........................................................................................................
B. Numer załącznika .....................................................................................................................................................
C. Dane identyfikacyjne składającego:
1. Pełna nazwa/nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) .........................................................
2. Adres siedziby/ miejsca zamieszkania:
a) kraj .....................................................................................................................................................................
b) województwo .....................................................................................................................................................
c) powiat ................................................................................................................................................................
d) gmina .................................................................................................................................................................
e) ulica ...................................................................................................................................................................
f) nr domu ..............................................................................................................................................................
g) nr lokalu .............................................................................................................................................................
h) miejscowość ......................................................................................................................................................
i) kod pocztowy ......................................................................................................................................................
j) poczta .................................................................................................................................................................
D. Zestawienie kwot opłaty paliwowej według grup wyrobów (paliw silnikowych oraz gazu, o których mowa
w art. 37h ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogo-
wym - Dz. U. z 2001 r. Nr 110, poz. 1192, z późn. zm.), z podaniem następujących danych:
| Lp. | Nazwa grupy wyrobów podlegających opłacie pali- wowej | Symbol PKWiU/ kod CN | Ilość wyrobów, od jakich pod- mioty, o których mowa w części E informacji, są obowiązane za- płacić podatek akcyzowy | Ilość wyrobów z kolumny d w tonach | Kwota opłaty paliwowej za- okrąglona do pełnych dziesią- tek groszy |
| a | b | c | d | e | f |
| Identyfikator: | Dz.U.2004.214.2176 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Określenie wzoru informacji dotyczącej opłaty paliwowej. |
| Data aktu: | 2004-09-27 |
| Data ogłoszenia: | 2004-09-30 |
| Data wejścia w życie: | 2004-10-15 |