Wzór formularza składanego w postępowaniu o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ I SPORTU ¹

z dnia 23 grudnia 2003 r.

w sprawie wzoru formularza składanego w postępowaniu o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności

Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności (Dz. U. Nr 71, poz. 655 oraz z 2003 r. Nr 190, poz. 1864) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Ustala się wzór formularza składanego w postępowaniu o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej, wymienionych w załączniku do ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności.

2. Wzór formularza, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolitą Polską członkostwa w Unii Europejskiej.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

Wniosek

o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej

Część A

I. DANE OSOBOWE

1. Nazwisko aktualnie używane
2. Imię/imiona
3. Nazwisko rodowe
4. Nazwisko wcześniej używane, na które wydano dokumenty poświadczające kwalifikacje wnioskodawcy do podejmowania lub wykonywania danej działalności
5. Data urodzenia
6. Kraj urodzenia
7. Miejsce urodzenia
8. Obywatelstwo
9. Państwo wnioskodawcy
10. Adres do korespondencji w czasie trwania postępowania o uznanie kwalifikacji	Adres pocztowy
(o zmianie adresu należy	Adres e-mail
niezwłocznie powiadomić właściwy organ w formie pisemnej)	Numer telefonu Numer faksu

II. OKREŚLENIE DZIAŁALNOŚCI

Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności (Dz. U. Nr 71, poz. 655 oraz z 2003 r. Nr 190, poz. 1864) wnoszę o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności:

1. Nazwa działalności, do podejmowania lub wykonywania której mają być uznane kwalifikacje, i określenie formy, w jakiej dana działalność ma być podejmowana lub wykonywana
2. Ewentualnie bliższe określenie specjalności, stanowiska itp. we wskazanej powyżej działalności

III. POSIADANE KWALIFIKACJE

1. Wykształcenie

Nazwa ukończonej szkoły	Nazwa dokumentu	Uzyskany tytuł	Data wystawienia dokumentu	Miejsce wystawienia dokumentu	Uwagi

2. Ukończone szkolenia

Nazwa szkolenia	Nazwa organizatora szkolenia	Nazwa dokumentu	Czas trwania szkolenia	Data ukończenia szkolenia	Miejsce wystawienia dokumentu

3. Doświadczenie zawodowe w danej działalności

Miejsce pracy	Rodzaj wykonywanej działalności	Długość okresu wykonywania działalności	Rodzaj stosunku prawnego, w ramach którego działalność była wykonywana	Wymiar czasu pracy	Zajmowane stanowisko

4. 1. Potwierdzenie uprawnień do podejmowania lub wykonywania danej działalności w państwie wnioskodawcy

Nazwa instytucji, która potwierdziła uprawnienia do podejmowania lub wykonywania danej działalności w państwie wnioskodawcy	Miejscowość	Data

4. 2. Informacja o uznaniu kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania danej działalności w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej

Nazwa właściwego organu, który uznał kwalifikacje do podejmowania lub wykonywania danej działalności	Państwo	Miejscowość	Data uznania

IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, iż informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych dokumentach są prawdziwe.

V. Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

2) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

3) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

4) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

5) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

6) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

7) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

8) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

9) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

10) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

11) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

12) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

(miejscowość i data) (imię i nazwisko (podpis wnioskodawcy)

wnioskodawcy

w pełnym brzmieniu)

1. Instrukcja wypełniania wniosku (części A)

Wniosek wypełnia się w języku polskim, czytelnie (np. pismem drukowanym), czarnym lub niebieskim kolorem.

Jeżeli dana rubryka nie dotyczy wnioskodawcy, należy w jej polu umieścić kreskę.

W części III:

1) w pkt 1 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie kształcenia;

2) w pkt 2 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie szkolenia;

3) pkt 4 ust. 1 wypełnia się, jeżeli dokument potwierdzający uprawnienia do podejmowania lub wykonywania danej działalności jest wydawany w państwie wnioskodawcy z urzędu lub na prośbę wnioskującego.

2. Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku (części A):

1) kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydanego w państwie wnioskodawcy;

2) kserokopie, wraz z tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego:

a) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie,

b) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego ukończone szkolenie,

c) świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego doświadczenie zawodowe, w którym zawarta jest informacja o miejscu pracy, rodzaju wykonywanej działalności, długości okresu wykonywania działalności, rodzaju stosunku prawnego, w ramach którego działalność była wykonywana, wymiarze czasu pracy oraz zajmowanym stanowisku,

d) dokumentu wydanego w państwie wnioskodawcy przez upoważnioną instytucję, który potwierdza uprawnienia wnioskodawcy do podejmowania lub wykonywania danej działalności w państwie wnioskodawcy; dokument składa się w przypadku, gdy jest on wydawany w państwie wnioskodawcy z urzędu lub na prośbę wnioskującego,

e) zaświadczenia o uznaniu kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania danej działalności wydanego przez właściwy organ w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej;

3) tłumaczenie na język polski nazwy działalności dokonane przez tłumacza przysięgłego.

Oryginały dokumentów, o których mowa w pkt 1 i 2, przedkłada się właściwemu organowi wyłącznie do wglądu.

Informacji na temat uznawania kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności

w Rzeczypospolitej Polskiej

udziela: BIURO UZNAWALNOŚCI WYKSZTAŁCENIA

I WYMIANY MIĘDZYNARODOWEJ

ul. Smolna 13, 00-375 Warszawa,

telefon [phone], faks: (00 48) 22/826-28-23,

e-mail: [e-mail]

strona internetowa: www.buwiwm.edu.pl

Część B

Informacje uzupełniające do wniosku o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności w Rzeczypospolitej Polskiej

I. Dane osobowe

1. Nazwisko aktualnie używane

2. Imię/imiona

3. Data, kraj i miejsce urodzenia

II. Wykaz dołączanych dokumentów:

1) dotyczących:

a) postawy etycznej,

[ ]

b) nieznajdowania się w stanie odpowiadającym

w Rzeczypospolitej Polskiej upadłości lub

w toku postępowania o ogłoszenie upadłości,

[ ]

c) zakazu wykonywania działalności lub zawodu,

[ ]

d) zawieszenia prawa wykonywania zawodu,

[ ]

e) skreślenia z listy osób uprawnionych

do wykonywania zawodu lub zajmowania

określonego stanowiska;

[ ]

2) opinia bankowa stwierdzająca sytuację finansową

wnioskodawcy;

[ ]

3) dowód ubezpieczenia od odpowiedzialności

cywilnej lub podobnego w skutkach

innego ubezpieczenia;

[ ]

4) inne (należy podać nazwę dokumentu,

datę jego wydania oraz wskazać podmiot,

który wydał dokument)

...........................................................

...........................................................

...........................................................

III. Oświadczam, iż informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych dokumentach są prawdziwe.

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

(miejscowość i data) (imię i nazwisko (podpis wnioskodawcy)

wnioskodawcy

w pełnym brzmieniu)

Instrukcja wypełniania części B

Część B wypełnia się, w całości lub w części, w przypadku, gdy przepisy aktów prawnych innych niż ustawa z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności uzależniają podjęcie lub wykonywanie działalności od postawy etycznej lub nieznajdowania się w stanie odpowiadającym w Rzeczypospolitej Polskiej upadłości lub w toku postępowania o ogłoszenie upadłości albo przewidują możliwość zakazu wykonywania określonej działalności lub zawodu, zawieszenia prawa jego wykonywania, skreślenia z listy osób uprawnionych do wykonywania zawodu lub zajmowania określonego stanowiska, na podstawie orzeczenia sądu lub w wyniku postępowania dyscyplinarnego, od przedłożenia opinii bankowej do stwierdzenia sytuacji finansowej lub od przedłożenia dowodu ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lub podobnego w skutkach innego ubezpieczenia.

1. W części I należy wpisać dane zawarte w dokumencie potwierdzającym tożsamość wnioskodawcy.

2. W części II należy dołączyć kserokopie wymaganych dokumentów oraz wpisać znak "x" w odpowiednim polu:

1) w pkt 1, jeżeli w państwie wnioskodawcy nie są wydawane dokumenty, o których mowa w tych punktach, należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego złożenie przez wnioskodawcę oświadczenia w formie i trybie określonych przez przepisy tego państwa lub państwa, z którego wnioskodawca pochodzi lub przybywa; w przypadku gdy brak jest takich przepisów, należy dołączyć oświadczenie wnioskodawcy złożone w formie pisemnej z podpisem poświadczonym przez notariusza oraz oświadczenie, że wnioskodawca zna treść przepisu art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności;

2) w pkt 1 i 3 należy dołączyć dokumenty wystawione nie później niż trzy miesiące przed ich złożeniem;

3) w pkt 4 należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego inne istotne informacje dla właściwego organu niezbędne do podjęcia decyzji o uznaniu kwalifikacji.

Kserokopie dokumentów należy złożyć wraz z tłumaczeniem na język polski, dokonanym przez tłumacza przysięgłego.

Oryginały dokumentów przedkłada się właściwemu organowi wyłącznie do wglądu.

1 Minister Edukacji Narodowej i Sportu kieruje działami administracji rządowej - szkolnictwo wyższe oraz oświata i wychowanie, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 i 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Edukacji Narodowej i Sportu (Dz. U. Nr 97, poz. 866).

• Identyfikator: Dz.U.2004.2.11
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza składanego w postępowaniu o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności.
• Data aktu: 2003-12-23
• Data ogłoszenia: 2004-01-09
• Data wejścia w życie: 2004-05-01