Określenie wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW1)
z dnia 18 listopada 2003 r.
w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego

Na podstawie art. 41a ust. 7 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§  1. 
Określa się wzór oświadczenia o stanie majątkowym, do którego złożenia są obowiązani członkowie zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§  2. 
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
______

1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR OŚWIADCZENIA O STANIE MAJĄTKOWYM SKŁADANEGO PRZEZ CZŁONKÓW ZARZĄDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO

Oświadczenie o stanie majątkowym

Pouczenie
1. Do złożenia oświadczenia o stanie majątkowym są obowiązani członkowie zarządu

powszechnego towarzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa

emerytalnego podejmujący decyzje o sposobie lokowania aktywów otwartego

funduszu emerytalnego.

2. Oświadczenie składa się w dwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i

Funduszy Emerytalnych do dnia 31 maja, według stanu na dzień 31 grudnia roku

poprzedniego, dołączając kopię rocznego zeznania podatkowego (PIT).

3. Kwoty określone w walutach obcych należy przeliczać przy zastosowaniu kursu

średniego walut obcych ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w

roku, w którym składane jest oświadczenie.

4. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z

prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

5. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,

należy wpisać "nie dotyczy".

6. W przypadku gdy miejsce w poszczególnej rubryce nie jest wystarczające,

pozostałe informacje należy w formie adnotacji wpisać w pkt IX.

7. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
8. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
9. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność

poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku

odrębnego oraz do majątku objętego wspólnością majątkową.

Ja, niżej podpisany(a) .....................................

............................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet oraz osób, które

dokonały zmiany nazwiska, również nazwisko rodowe)

urodzony(a) ......................... w ....................

pozostający(a) w związku małżeńskim z ......................

zatrudniony(a) w powszechnym towarzystwie emerytalnym: .....

............................................................

(nazwa i adres)

jako .......................................................

(stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) .............................................

............................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia

1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych

(Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.) zgodnie z art. 41a

tej ustawy, oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

wspólności majątkowej i/lub stanowiące mój majątek odrębny:

I

Zasoby pieniężne:

1. Środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:

.........................................................

.........................................................

2. Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:

a) ilość ................. waluta .......................

równowartość w złotych: ..............................

b) ilość ................. waluta .......................

równowartość w złotych: ..............................

c) ilość ................. waluta .......................

równowartość w złotych: ..............................

II

1. Budynki mieszkalne jednorodzinne

a) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

b) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

c) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

2. Lokale mieszkalne

a) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

b) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

c) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......

......................................................

którego wartość szacuję na kwotę ok. .................

tytuł prawny: ........................................

3. Gospodarstwa rolne:

a) rodzaj gospodarstwa: .................................

powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

rodzaj zabudowy: .....................................

tytuł prawny: ........................................

b)rodzaj gospodarstwa: ..................................

powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

rodzaj zabudowy: .....................................

tytuł prawny: ........................................

c) rodzaj gospodarstwa: .................................

powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

rodzaj zabudowy: .....................................

tytuł prawny: ........................................

4. Inne nieruchomości (inne budynki lub budowle, działki

budowlane lub gruntowe):

a) powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

......................................................

której wartość szacuję na kwotę ok. ..................

tytuł prawny: ........................................

......................................................

b) powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

......................................................

której wartość szacuję na kwotę ok. ..................

tytuł prawny: ........................................

......................................................

c) powierzchnia: ........................................

adres: ...............................................

......................................................

której wartość szacuję na kwotę ok. ..................

tytuł prawny: ........................................

......................................................

III

1. Prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą (przedmiot

działalności):

.........................................................

.........................................................

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód

w wysokości: ............................................

.........................................................

2. Prowadzę działalność gospodarczą wspólnie z innymi

osobami w formie spółki cywilnej lub osobowej spółki

handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej,

komandytowo-akcyjnej) - należy podać firmę lub nazwę,

siedzibę i adres, formę prawną spółki oraz wysokość

wniesionych wkładów:

........................................................

........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .....................................

.........................................................

3. Zarządzam przedsiębiorstwem lub jestem przedstawicielem,

pełnomocnikiem, prokurentem osoby lub jednostki

organizacyjnej (należy podać firmę lub nazwę, siedzibę i

adres, formę prawną oraz przedmiot działalności):

- osobiście .............................................

.......................................................

- wspólnie z innymi osobami .............................

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .....................................

.........................................................

IV

1. Posiadam papiery wartościowe:

a) rodzaj: ..............................................

ilość: ...............................................

b) rodzaj: ..............................................

ilość: ...............................................

c) rodzaj: ..............................................

ilość: ...............................................

2. Posiadam akcje lub udziały w spółkach prawa handlowego:

a) firma i siedziba spółki: .............................

liczba: ..............................................

b) firma i siedziba spółki: .............................

liczba: ..............................................

c) firma i siedziba spółki: .............................

liczba: ..............................................

V

W spółce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spółki):

a) .........................................................

.........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................

.......................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........

.......................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:

............................................................

b) .........................................................

.........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................

.......................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........

.......................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:

............................................................

c) .........................................................

.........................................................

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................

.......................................................

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........

.......................................................

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......

.......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:

............................................................

VI

Inne dochody osiągnięte w roku ubiegłym z tytułu

zatrudnienia, innej działalności zarobkowej lub zajęć (w tym

umowy zlecenia, umowy o dzieło), z podaniem kwot

uzyskiwanych z każdego tytułu:

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

VII

Składniki mienia ruchomego o wartości jednostkowej

stanowiącej równowartość w złotych powyżej 3.000 euro (w

przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i

rok produkcji):

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

VIII

Zobowiązania pieniężne o wartości stanowiącej równowartość w

złotych powyżej 3.000 euro, w tym zaciągnięte kredyty i

pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec

kogo, cel zaciągnięcia zobowiązania, w jakiej wysokości):

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

IX

Adnotacje do pkt I-VIII

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż zgodnie z art.

218 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i

funkcjonowaniu funduszy emerytalnych podanie nieprawdziwych

lub zatajenie prawdziwych informacji podlega grzywnie do

1.000.000 zł.

................... ............. ................

(miejscowość) (data) (podpis)

Zmiany w prawie

Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.

Grażyna J. Leśniak 12.01.2026
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych

W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.

Agnieszka Matłacz 12.01.2026
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2003.206.1999

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Określenie wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego.
Data aktu: 18/11/2003
Data ogłoszenia: 04/12/2003
Data wejścia w życie: 19/12/2003