Określenie wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

Zastrzeżone po wypełnieniu

OŚWIADCZENIE

o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), ....................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a)............... w ...............................

zatrudniony(a) w ...........................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w ...........................................

nr dowodu osobistego .......................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

............................................................

(imiona i nazwisko)

............................................................

(w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w ...........................................

prowadzi (nie prowadzi) działalność gospodarczą (przedmiot

działalności, adres, data rozpoczęcia działalności)

............................................................

.................... ...............

(miejscowość, data) (podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

Zastrzeżone po wypełnieniu

OŚWIADCZENIE

o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), ....................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ............ w .................................

zatrudniony(a) w ...........................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w ...........................................

nr dowodu osobistego .......................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

............................................................

(imiona i nazwisko)

............................................................

(w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w ...........................................

1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności,

adres, data rozpoczęcia działalności) ..................

........................................................

2)* zmienił dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot

działalności, adres) ...................................

........................................................

na działalność (przedmiot działalności, adres) .............

............................................................

...................... ..................

(miejscowość, data) (podpis)

______

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

Zastrzeżone po wypełnieniu

Oświadczenie o stanie majątkowym

Ja, niżej podpisany(a), ....................................

(imiona i nazwisko)

............................................................

(w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

urodzony(a) ................. w ............................

zatrudniony(a) w ...........................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w ...........................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I

1. Dom o powierzchni: ........... m², położony .............

adres: ..................................................

tytuł prawny: ...........................................

2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub

inne): ..................................................

adres: ..................................................

powierzchnia całkowita: ....... m²

tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału):

.........................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ............, powierzchnia ...... m²

adres: ..................................................

rodzaj zabudowy: ........................................

tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie

wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki):

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i

dochód w wysokości: .....................................

4. Inne nieruchomości (place, działki):

powierzchnia: ......... m²

.........................................................

(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł

- podać jaki oraz inne dane)

.........................................................

............................................................

5. Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......

.........................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .........

.........................................................

- papiery wartościowe: ..................................

......................... na kwotę: .....................

II

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa,

innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu

terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:

tak* nie*

Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo .................

............................................................

III

1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej,

komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też

członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność

gospodarczą.

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji

rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu

fundacji prowadzącej działalność gospodarczą:

......................................................

(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami

spółek i fundacji)

......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ........................................

2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych

zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby

wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub

interesowność.

b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione

zajęcia:

......................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ........................................

3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani

komisji rewizyjnej spółdzielni.¹

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji

rewizyjnej spółdzielni:

......................................................

(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ........................................

4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej

podane udziały lub akcje: ...............................

.........................................................

(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: ..............................................

Równocześnie oświadczam, że w spółce ....................

.........................................................

moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.

W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały

lub akcje nie stanowią 10% kapitału.

IV

1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek

ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką

działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też

pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.²

2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą

na:

.........................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: .................................................

V

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

............................................................

VI

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

............................................................

VII

Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ...................

............................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w

wysokości: .................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

.......................... ..................

(miejscowość, data) (podpis)

¹ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

² Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.

______

* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w

poszczególnych punktach odpowiednie dane.

Identyfikator:	Dz.U.2003.143.1387
Rodzaj:	rozporządzenie
Tytuł:	Określenie wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym.
Data aktu:	2003-07-23
Data ogłoszenia:	2003-08-14
Data wejścia w życie:	2003-08-29

Określenie wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym.

ROZPORZĄDZENIEPREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJz dnia 23 lipca 2003 r.w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ZAŁĄCZNIK Nr 3

Dz.U.2003.143.1387

ROZPORZĄDZENIE
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
z dnia 23 lipca 2003 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym