................. ...................
(nr zamówienia) (miejscowość, data)
ZAPOTRZEBOWANIE
dla ........................................................
(nazwa podmiotu zamawiającego)
............................................................
(dokładny adres zamawiającego)
............................................................
(rodzaj prowadzonej działalności)
..............
(nr REGON)
............................................................
(numer, rodzaj i data wydania zezwolenia)1
upoważniające do zakupu:
| Lp. | Nazwa, postać, dawka środka, substancji, prekursora | Ilość zamawiana |
Do odbioru upoważniony/a został/a:
............................................................
(imię i nazwisko)
legitymujący się dowodem osobistym serii ..... nr ..........
..........................
(podpis i imienna
pieczątka zamawiającego)
1 Dotyczy zezwolenia na obrót hurtowy, wyrób, przerób i wytwarzanie środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów grupy I-R.
Książka kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych dla aptek ogólnodostępnych / aptek zakładowych / zakładów opieki zdrowotnej / lekarskich praktyk / zakładów leczniczych dla zwierząt*
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
| PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | Uwagi | ||||||
| data otrzymania | numer dowodu zakupu |
ilość (g, szt.) |
numer kolejny dowodu | data wydania | wydano na podstawie (nazwisko lekarza) |
imię i nazwisko chorego ............ oddział/gabinet |
ilość wydana (g, szt.) | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| z przeniesienia | z przeniesienia | ||||||||
* Niepotrzebne skreślić.
Część B
Książka kontroli przychodu i rozchodu środków odurzających grup I-N, II-N i substancji psychotropowych grupy II-P dla wytwórni
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
| PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | |||||||
| lp. | data | dostawca surowca, numer dokumentu, seria |
ilość (g, kg) |
lp. | data | numer dokumentu wydania (rozchodu, seria) | nazwa preparatu (cel) |
ilość (g, kg) |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Część C
Książka ewidencji przychodu i rozchodu wyrobów gotowych środków odurzających grup I-N, II-N i substancji psychotropowych grupy II-P dla wytwórni / hurtowni*
...........................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
| PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | Uwagi | ||||||
| lp. | data | nazwa dostawcy, numer dokumentu przychodu, seria |
ilość (g, kg, szt.) |
lp. | data | nazwa odbiorcy |
ilość (g, kg, szt. |
||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
* Niepotrzebne skreślić.
Część D
Książka kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych dla szkół wyższych, jednostek badawczo-rozwojowych i innych placówek naukowych
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
| PRZYCHÓD | ROZCHÓD | UWAGI | ||||||
| lp. przychodu | nazwa i ilość surowca wyjściowego bądź źródło nabycia środka (firma i numer rachunku) |
data wyprodukowania bądź otrzymania |
ilość otrzymana bądź wyprodukowana | lp. rozchodu | data zużycia | ilość zużycia | cel zużycia, nazwa i adres odbiorcy | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Wykaz dawek maksymalnych środków odurzających i substancji psychotropowych - według Farmakopei Polskiej V
| Lp. | Nazwa międzynarodowa środka lub substancji | Maksymalna dawka jednorazowa zwykle stosowana w gramach z uwzględnieniem drogi podania | Uwagi | ||||
| doustnie | podskórnie | domięśniowo | dożylnie | doodbytniczo | |||
| 1 | Barbital (Veronal) | 0,5 | FP V | ||||
| 2 | Barbital sodowy | 0,5 | FP V | ||||
| 3 | Chlordiazepoksyd (Elenium) | 0,1 | 0,1 | 0,1 | FP V | ||
| 4 | Cyklobarbital wapniowy | 0,4 | FP V | ||||
| 5 | Diazepam | 0,02 | 0,02 | 0,02 | FP V | ||
| 6 | Dihydrokodeina | 0,015 | FP V | ||||
| 7 | Etylomorfina (Dionina) | 0,05 | FP V | ||||
| 8 | Fenobarbital | 0,3 | 0,3 | FP V | |||
| 9 | Fenobarbital sodowy | 0,2 | 0,3 | FP V | |||
| 10 | Fentanyl | 0,05-0,2 mg | FP V | ||||
| 11 | Kodeina | 0,1 | 0,01-0,02 | FP V | |||
| 12 | Kokaina | 0,03 (wyłącznie zewnętrznie) | FP V | ||||
| 13 | Morfina | 0,1 | 0,06 | 0,02 | 0,01 | 0,03 | FP V |
| 14 | Pentazocyna (Fortral) | 0,1 | 0,06 | 0,06 | 0,06 | 0,05 | |
| 15 | Petydyna (Dolargan) | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0 10 | FP V | |
(pieczątka inspektoratu)
........................ ...................
(znak pisma) (miejscowość, data)
Zgoda nr ......
Na podstawie § 32 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z
dnia 3 sierpnia 2000 r. w sprawie wytwarzania, przetwarzania,
przerobu, przywozu z zagranicy lub wywozu za granicę oraz
obrotu środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i
prekursorami (Dz. U. Nr 77, poz. 885)
wyrażam zgodę
na przepisywanie na recepcie środka farmaceutycznego:
...........................................................
(nazwa międzynarodowa, postać, dawka)
na jedną receptę w ilości: ....................
dla pacjenta: .................................
(imię, nazwisko, adres)
Zgodę wydaje się na wniosek lekarza (recepty wystawiane będą
przez wnioskodawcę):
...........................................................
(imię i nazwisko lekarza)
...........................................................
(nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki
lekarskiej, które uzyskały zgodę na wystawianie recept)
Częstotliwość wystawiania recept powinna zapewniać ilość
środka farmaceutycznego, która nie przekracza zapotrzebowania
pacjenta na dwutygodniową kurację.
Zgoda jest ważna na okres 3 miesięcy (licząc od dnia
wystawienia).
.......................
(podpis i pieczątka
imienna wystawiającego)
(miejscowość, data)
ZAPOTRZEBOWANIE
dla .......................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej)
...........................................................
(dokładny adres jednostki zamawiającej)
...........................................................
(rodzaj prowadzonej działalności)
zamawia następujące preparaty zawierające środki odurzające
lub substancje psychotropowe:
| Lp. | Nazwa preparatu | Dawka, postać | Ilość zamawiana | Uwagi |
.........................
(podpis i pieczątka
kierownika jednostki
organizacyjnej)
......................... .........................
pieczątka i podpis (podpis i pieczątka
realizującego (kierownika lekarza odbierającego
apteki zakładowej lub zamówione środki
upoważnionego aptekarza) i substancje)
|
GŁÓWNY INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY 00 - 238 Warszawa, ul. Długa 38 / 40 | ||
| Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej |
MZ-76 ROCZNE sprawozdanie z obrotu środkami odurzającymi, substancjami |
Adresat |
| REGON |
psychotropowymi i prekursorami grupy I-R oraz ich wyrobu i przerobu za rok ........... |
Przekazać/przesłać w terminie .... dni po okresie sprawozdawczym |
| Nazwa: | ||||||
| Ulica: | Nr | |||||
| Kod: | Miasto: | |||||
| Telefon: | ( ) | Fax: | ( ) | |||
| Nr koncesji na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej | ||||||
| Nr koncesji na wytwarzanie środków farmaceutycznych | ||||||
| Nr zezwolenia na prowadzenie obrotu środkami kontrolowanymi* lub ich wytwarzanie / przetwarzanie | ||||||
| Osoba odpowiedzialna za wypełnienie sprawozdania: | ||||||
| Imię: | Nazwisko: | |||||
| Podpis: | ||||||
| Data (dzień, miesiąc, rok): | ||||||
| Uwagi: | ||||||
|
Część A wypełniają TYLKO hurtownie weterynaryjne prowadzące obrót środkami kontrolowanymi* Część B wypełniają TYLKO hurtownie farmaceutyczne prowadzące obrót środkami kontrolowanymi* Część C wypełniają TYLKO przedsiębiorcy zajmujący się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerabianiem środków kontrolowanych* | ||||||
|
1 kg = 1.000 g = 1.000.000 mg 1 g = 0,001 kg = 1.000 mg 1 mg = 0,000.001 kg = 0,001 g | ||||||
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część A
Wypełniają hurtownie weterynaryjne
|
Nazwa handlowa/ międzynarodowa |
Postać | Dawka | Opakowanie | Stan na dzień 1.01 roku sprawozdawczego | Przychód | Rozchód | Stan na dzień 31.12 roku sprawozdawczego (kolumna 5 + kolumna 6) - kolumna 7 | ||
| ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość gramów substancji czynnej | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
|
NAZWA PREPARATU (nazwa substancji) |
g | ||||||||
| g | |||||||||
| g | |||||||||
| g | |||||||||
| g | |||||||||
| INNE | |||||||||
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część B
Wypełniają hurtownie farmaceutyczne prowadzące obrót środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi, prekursorami grupy I-R
|
Nazwa handlowa / międzynarodowa |
Postać | Dawka | Opakowanie | Stan na dzień 1.01 roku sprawozdawczego | Przychód | Rozchód | Stan na dzień 31.12 roku sprawozdawczego (kolumna 5 + kolumna 6) - kolumna 7 | ||
| ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań |
ilość gramów substancji |
|||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| PREKURSORY GRUPY I-R | |||||||||
|
NAZWA PREPARATU (nazwa substancji) |
g | ||||||||
| INNE | |||||||||
| g | |||||||||
| ŚRODKI ODURZAJĄCE | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| g | |||||||||
| INNE | |||||||||
| g | |||||||||
| SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| g | |||||||||
| INNE | |||||||||
| g | |||||||||
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część C-1
Wypełniają firmy zajmujące się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerobem środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów grupy I-R
Ilości podaje się w kilogramach
| Nazwa handlowa | Stan na 1.01 roku sprawozdawczego | Import | Kupione w kraju | Produkcja własna (synteza) | Zużyto na produkcję formy farmaceutycznej (jakiej, ile) | Przetworzono na środki nieodurzające (w toku syntezy przetworzono na inną substancję) | Przetworzono na inne środki odurzające (na jakie, ile) | Sprzedaż | Stan na 31.12 roku sprawozdawczego (suma wszystkich form farmaceutycznych i czystej substancji) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| PREKURSORY GRUPY I-R | |||||||||
| ŚRODKI ODURZAJĄCE | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część C-2
Wypełniają firmy zajmujące się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerobem środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów grupy I-R
Ilości podaje się w kilogramach
| ZAPOTRZEBOWANIE | |
| Substancja | Ilość |
| Allobarbital | kg |
| Barbital | kg |
| Barbital sodium | kg |
| Buprenorphine hydrochloride | kg |
| Chlordiazepoxide | kg |
| Clonazepam | kg |
| Clorazepate | kg |
| Codeine phosphate | kg |
| Cyclobarbital | kg |
| Cyclobarbital calcium | kg |
| Dextropropoxyphene hydrochloride | kg |
| Diazepam | kg |
| Ephedrine hydrochloride | kg |
| Estazolam | kg |
| Ethylmorphine (Dionine) | kg |
| Fentanyl | kg |
| Fentanyl citrate | kg |
| Lorazepam | kg |
| Lormetazepam | kg |
| Mazindol | kg |
| Medazepam | kg |
| Midazolam | kg |
| Morphine hydrochloride | kg |
| Morphine sulphate | kg |
| Nitrazepam | kg |
| Oxazepam | kg |
| Oxycodone hydrochloride | kg |
| Pentazocine | kg |
| Pethidine hydrochloride | kg |
| Phenobarbital | kg |
| Phenobarbital sodium | kg |
| Temazepam | kg |
| Thebaine | kg |
| INNE | |
| kg | |
| kg | |
| kg | |
| kg | |
| kg | |
| kg | |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.
Grażyna J. Leśniak 12.01.2026W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.
Agnieszka Matłacz 12.01.2026Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.
Grażyna J. Leśniak 09.01.2026Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.
Grażyna J. Leśniak 08.01.2026Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.
Grażyna J. Leśniak 08.01.2026Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.
Grażyna J. Leśniak 08.01.2026| Identyfikator: | Dz.U.2000.77.885 |
| Rodzaj: | Rozporządzenie |
| Tytuł: | Wytwarzanie, przetwarzanie, przerób, przywóz z zagranicy lub wywóz za granicę oraz obrót środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami. |
| Data aktu: | 03/08/2000 |
| Data ogłoszenia: | 20/09/2000 |
| Data wejścia w życie: | 05/10/2000 |








