Karta ubezpieczenia zdrowotnego, tryb jej wydawania i unieważniania.

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 18 marca 1999 r.

w sprawie karty ubezpieczenia zdrowotnego, trybu jej wydawania i unieważniania.

Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468 oraz z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Ustala się następujące formy karty ubezpieczenia:

1) kartę ubezpieczenia z układem elektronicznym, której wzory stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia,

2) kartę ubezpieczenia bez układu elektronicznego, której wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia,

3) książeczkę usług medycznych, której wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Książeczka usług medycznych i karta ubezpieczenia z układem elektronicznym, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, mogą być stosowane do potwierdzania świadczeń wykonanych na rzecz ubezpieczonego.

§  2.

1. Karta ubezpieczenia jest wydawana przez Kasę Chorych - za poświadczeniem odbioru zawierającym datę odbioru - ubezpieczonemu, jego przedstawicielowi ustawowemu lub pełnomocnikowi:

1) w Kasie Chorych,

2) za pośrednictwem płatnika składki,

3) za pośrednictwem świadczeniodawcy zapewniającego podstawową opiekę zdrowotną,

4) w drodze przesyłki pocztowej, kurierskiej lub innej zapewniającej dostarczenie do rąk własnych.

2. Kasa Chorych informuje ubezpieczonego o sposobie posługiwania się kartą ubezpieczenia.

3. Kasa Chorych wpisuje do prowadzonej ewidencji dokumentów wydanych ubezpieczonemu datę wydania karty ubezpieczenia oraz zastępczej karty ubezpieczenia, o której mowa w § 3 ust. 3.

§  3.

1. W przypadku zniszczenia lub utraty karty ubezpieczenia, a także zmiany imienia lub nazwiska, ubezpieczony jest obowiązany do niezwłocznego zawiadomienia o tym Kasy Chorych i złożenia wniosku o wydanie nowej karty w miejsce dotychczasowej.

2. Nowa karta ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, jest wydawana przez Kasę Chorych w terminie nie dłuższym niż 30 dni od daty złożenia wniosku.

3. Na czas niezbędny do przygotowania i wydania nowej karty ubezpieczenia Kasa Chorych wydaje ubezpieczonemu zastępczą kartę ubezpieczenia, której wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§  4.

1. Kasa Chorych unieważnia kartę ubezpieczenia w przypadku:

1) zgłoszenia zniszczenia lub utraty karty,

2) wygaśnięcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego,

3) ustania członkostwa w Kasie Chorych,

4) śmierci ubezpieczonego.

2. Unieważnienie karty ubezpieczenia następuje przez wpis do ewidencji, o której mowa w § 2 ust. 3.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Wzór karty ubezpieczenia z układem elektronicznym

Wzór A

Objaśnienia

Karta wykonana jest z plastiku.

Wymiary karty wynoszą 86x54 mm.

Wzór B

Objaśnienia

Karta wykonywana jest z plastiku.

Wymiary karty wynoszą 86x54 mm.

Numer PESEL, numer karty i symbol Kasy Chorych zapisane są w formie jawnej. Dane te mogą być też dodatkowo przedstawione w postaci kodu kreskowego.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Wzór karty ubezpieczenia bez układu elektronicznego

wzór

Objaśnienia

Karta wykonana jest z plastiku lub papieru.

Wymiary karty wynoszą 86x54 mm.

Karta może zawierać kod kreskowy obejmujący co najmniej następujące dane:

- numer ewidencyjny PESEL,

- symbol Kasy Chorych,

- numer karty ubezpieczenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Wzór książeczki usług medycznych

Ryc. 1. Strona tytułowa części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 2. Strona 1 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 3. Strona 2 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 4. Strona 3 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 5 Strona 4 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 6. Strona 5 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 7. Strona 6 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 8. Strona 7 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 9. Strony 8-20 części stałej książeczki usług medycznych

Ryc. 10. Wzór kuponu części wymienionej książeczki usług medycznych

Objaśnienia

1. Książeczka usług medycznych składa się z części stałej (ryciny od 1 do 9) i części wymiennej (rycina 10).

2. Wymiary książeczki usług medycznych wynoszą 202x101 mm.

3. Część wymienna książeczki jest bloczkiem spersonalizowanych kompletów formularzy, zwanych kuponami. Na komplet kuponu składa się oryginał oraz jedna lub dwie kopie.

3. Personalizacja kuponu polega na nadrukowaniu na nim:

a) nazwiska i imienia (imion) ubezpieczonego,

b) jego daty urodzenia,

c) adresu zamieszkania.

4. Na każdym kuponie nadrukowuje się ponadto identyfikator kuponu w postaci alfanumerycznej i kodu graficznego (np. kodu kreskowego). Identyfikator kuponu zawiera:

a) kod podmiotu wydającego kupony, pozwalający na określenie Kasy Chorych, w której ubezpieczony jest pacjent (jednakowy w całym bloczku) - 4 cyfry,

b) numer ewidencyjny PESEL pacjenta lub numer karty ubezpieczenia (jednakowy w całym bloczku) - 11 cyfr,

c) numer kuponu (jednakowy w jednym komplecie) - 5 cyfr.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Wzór zastępczej karty ubezpieczenia

wzór

Objaśnienia

Karta wykonana jest z papieru.

Wymiary karty wynoszą 148x105 mm.

Dane na karcie mogą być wypisane pismem odręcznym.

• Identyfikator: Dz.U.1999.30.289
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Karta ubezpieczenia zdrowotnego, tryb jej wydawania i unieważniania.
• Data aktu: 18/03/1999
• Data ogłoszenia: 12/04/1999
• Data wejścia w życie: 27/04/1999