Wzór zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 27 listopada 1998 r.

w sprawie wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych.

Na podstawie art. 59a ust. 8 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468 oraz z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887 i Nr 144, poz. 929) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór zbiorczego zestawienia recept, podlegających refundacji przez Kasy Chorych aptekom (punktom aptecznym), stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 1999 r.

ZAŁĄCZNIK  ¹

ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI PRZEZ KASY CHORYCH APTEKOM (PUNKTOM APTECZNYM)

prowadzącego aptekę

lub punkt apteczny

...........................

Numer statystyczny (Regon)

zrealizowanych w okresie od .............. do.................*

Lp.	Rodzaj recept	Liczba recept	Wartość leków zrealizowanych na podstawie recept wg cen detalicznych	Opłata wniesiona przez pacjenta	Kwota podlegająca refundacji
1	2	3	4	5	6
1	Mz Pom 31 R
2	Mz Pom 31 U3
3	Mz Pom 31 U5
4	Mz Pom 31 ZHK
5	Mz Pom 31 IW
6	Mz Pom 31 IWB
7	Mz Pom 31 LR
8	Mz Pom 33 BZ
9	Mz Pom 33 R
10	Mz Pom 33 U3
11	Mz Pom 33 U5
12	Mz Pom 33 ZHK
13	Mz Pom 33 IW
14	Mz Pom 33 IWB
15	Mz Pom 33 LR
16	Mz Pom 34 BZ
17	Mz Pom 34 R
18	Mz Pom 34 U3
19	Mz Pom 34 U5
20	Mz Pom 34 IWB
21**	Mz Pom 35
22	Mz Pom 35 ZHK
23	Mz Pom 35 IW
24	Mz Pom 35 IWB
25	Mz Pom 35 LR
26	Mz Pom-POO-MON
27	Mz Pom-BP
	Razem

* Do zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji należy dołączyć odrębne zestawienie recept odnoszące się do poszczególnych Kas Chorych, właściwych ze względu na przynależność pacjenta.

** Pod lp. 21 należy wykazać łącznie recepty Mz Pom-35, na których przepisano leki wydawane po wniesieniu opłaty ryczałtowej, leki wydawane za odpłatnością w wysokości 30% i 50% ceny leku oraz recepty Mz Pom-35 z adnotacją "10.34" (zastępujące recepty Mz Pom-34).

Do zapłaty: ............. słownie ...........................

.............................................................

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych

recept bezpłatnych i częściowo odpłatnych, podlegających

refundacji, które zostaną udostępnione do wglądu na żądanie

Kasy Chorych.

.............................. ............................

(data i czytelny podpis osoby (pieczątka i czytelny podpis

sporządzającej zestawienie właściciela lub osoby

i numer telefonu) reprezentującej przedsiębiorcę

prowadzącego aptekę lub punkt

apteczny)

..............................

(data i czytelny podpis

kierownika apteki lub punktu

aptecznego)

Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

...............................................

Zatwierdzam do wypłaty kwotę zł ........................

słownie ................................................

........................................................

...........................................

(data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej)

.......................... .........................

(główny księgowy) (dyrektor)

Objaśnienie oznaczeń:

(R) - lek wydawany po wniesieniu opłaty ryczałtowej,

(U3) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 30% ceny leku,

(U5) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 50% ceny leku,

(ZHK) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 43 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116 oraz z 1999 r. Nr 45, poz. 439 i Nr 49, poz. 483), zwanej dalej "ustawą",

(IW) - leki podstawowe i uzupełniające wydawane osobom, o których mowa

w art. 44 ust. 1 ustawy,

(IWB) - leki wydawane bezpłatnie osobom, o których mowa w art. 44 ust. 2

ustawy,

(LR) - leki recepturowe,

(BZ) - leki wydawane bezpłatnie, wymienione w wykazach ustalonych przez

Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy,

(POO-MON) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 69 ust. 1 ustawy z dnia 21

listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 1992 r. Nr 4, poz. 16, Nr 40, poz. 174 i Nr 54, poz. 254, z 1994 r. Nr 43, poz. 165, z 1996 r. Nr 7, poz. 44, Nr 10, poz. 56 i Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 6, poz. 31, Nr 28, poz. 153, Nr 80, poz. 495, Nr 88, poz. 554, Nr 121, poz. 770 i Nr 141, poz. 944, z 1998 r. Nr 162, poz. 1114 i 1126 oraz z 1999 r. Nr 50, poz. 500),

(BP) - leki przepisywane osobom nie objętym powszechnym ubezpieczeniem

zdrowotnym, którym przysługuje prawo do otrzymania leków refundowanych na podstawie art. 39 ust. 2 i art. 165 ust. 1 i 2 ustawy oraz art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 101, poz. 628 i z 1998 r. Nr 156, poz. 1018).

1 Załącznik zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 15 czerwca 1999 r. (Dz.U.99.53.567) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 czerwca 1999 r.

• Identyfikator: Dz.U.1998.148.979
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych.
• Data aktu: 27/11/1998
• Data ogłoszenia: 10/12/1998
• Data wejścia w życie: 01/01/1999