Wzór karty zgłoszenia kandydata na ławnika Sądu Najwyższego oraz sposób jego udostępniania.

ZARZĄDZENIE

MARSZAŁKA SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

z dnia 15 marca 2018 r.

w sprawie wzoru karty zgłoszenia kandydata na ławnika Sądu Najwyższego oraz sposobu jego udostępniania

Na podstawie art. 62 § 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Sądzie Najwyższym (Dz. U. z 2018 r. poz. 5) zarządza się, co następuje:

§ 1. Zarządzenie określa wzór karty zgłoszenia kandydata na ławnika Sądu Najwyższego, zwanej dalej "kartą", oraz sposób jego udostępniania.

§ 2. Wzór karty określa załącznik do zarządzenia.

§ 3. Wzór karty udostępnia się nieodpłatnie:

1) w formie papierowej - w siedzibie Kancelarii Senatu w miejscu wskazanym przez Szefa Kancelarii Senatu;

2) w formie elektronicznej - na stronie internetowej Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 3 kwietnia 2018 r.

ZAŁĄCZNIK ¹  

KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA SĄDU NAJWYŻSZEGO

(UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM)

Dane kandydata na ławnika Sądu Najwyższego (wypełnia kandydat)
1.	Imię (imiona) i nazwisko
2.	Nazwiska poprzednio używane
3.	Imiona rodziców
4.	Data i miejsce urodzenia
5.	Obywatelstwo
6.	Czy kandydat posiada obywatelstwo inne niż polskie?
7.	Czy kandydat korzysta z pełni praw cywilnych i publicznych?
8.	Numer PESEL
9.	Miejsce zamieszkania
10.	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, w miejscu pracy lub komórkowego oraz ewentualnie adres e-mail)
11.	Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe - technik budowlany)
12.	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje
13.	Czy kandydat jest zatrudniony w Sądzie Najwyższym, innym sądzie lub prokuraturze?
14.	Czy kandydat wchodzi w skład organu, od którego orzeczenia można żądać skierowania sprawy na drogę postępowania sądowego?
15.	Czy kandydat jest ławnikiem w sądzie powszechnym lub wojskowym?
16.	Czy kandydat jest funkcjonariuszem Policji lub pracuje w służbach związanych ze ściganiem przestępstw i wykroczeń?
17.	Czy kandydat pracuje w urzędzie obsługującym centralny organ państwa?
18.	Czy kandydat wykonuje zawód, dla którego sądem właściwym w sprawach dyscyplinarnych może być Sąd Najwyższy?
19.	Czy kandydat jest adwokatem, radcą prawnym, aplikantem adwokackim albo radcowskim?
20.	Czy kandydat jest notariuszem, zastępcą notarialnym albo aplikantem notarialnym?
21.	Czy kandydat jest osobą duchowną?
22.	Czy kandydat jest żołnierzem w czynnej służbie wojskowej ?
23.	Czy kandydat jest funkcjonariuszem Służby Więziennej?
24.	Czy kandydat jest radnym gminy, powiatu albo województwa?
25.	Czy kandydat pełnił służbę, pracował lub był współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa, wymienionych w art. 5 ustawy z dnia 18 grudnia 1998 r. o Instytucie Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu?
26.	Czy kandydat należy do partii politycznej?
Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika Sądu Najwyższego (wypełnia podmiot zgłaszający)
1.	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby
2.	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji
3.	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji
4.	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany
5.	Dane do korespondencji: adres siedziby, telefon kontaktowy oraz ewentualnie adres e-mail

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, że:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Kancelaria Senatu z siedzibą w Warszawie, ul. Wiejska 6/8, 00-902 Warszawa;

2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych:

a) korespondencyjnie: Inspektor Ochrony Danych Osobowych, Kancelaria Senatu, ul. Wiejska 6/8, 00-902 Warszawa,

b) e-mail: [e-mail];

3) przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego Kancelarii Senatu wynikającego z art. 59 § 3 i art. 60 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Sądzie Najwyższym oraz art. 162 § 2 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych, w związku z art. 71 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Sądzie Najwyższym, tj. przeprowadzenia przez Senat RP procedury wyboru ławników Sądu Najwyższego;

4) Pani/Pana dane osobowe będą udostępnione:

a) Komendantowi Głównemu Policji w celu uzyskania informacji, o której mowa w art. 62 § 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Sądzie Najwyższym, w przypadku gdy Pani/Pana zgłoszenie zostanie wniesione w terminie i będzie spełniało wymogi formalne,

b) Pierwszemu Prezesowi Sądu Najwyższego na podstawie art. 63 § 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Sądzie Najwyższym, w przypadku wyboru Pani/Pana na ławnika;

5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu:

a) przesłania listy wybranych ławników Pierwszemu Prezesowi Sądu Najwyższego na podstawie art. 63 § 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Sądzie Najwyższym albo

b) odebrania albo zniszczenia nadesłanych dokumentów na podstawie art. 96e Regulaminu Senatu, w przypadku stwierdzenia pozostawienia bez dalszego biegu Pani/Pana zgłoszenia albo niewybrania Pani/Pana na ławnika;

6) przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści Pani/Pana danych osobowych, prawo do ich sprostowania oraz w zakresie wynikającym z przepisów - do usunięcia, jak również prawo do ograniczenia przetwarzania;

7) przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli Pani/Pana zdaniem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy prawa.

Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

.....................................................	..............................................................
(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis kandydata na ławnika Sądu Najwyższego

1 Załącznik zmieniony przez § 1 zarządzenia z dnia 29 czerwca 2018 r. (M.P.2018.664) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 10 lipca 2018 r.

• Identyfikator: M.P.2018.319
• Rodzaj: Zarządzenie
• Tytuł: Wzór karty zgłoszenia kandydata na ławnika Sądu Najwyższego oraz sposób jego udostępniania.
• Data aktu: 15/03/2018
• Data ogłoszenia: 23/03/2018
• Data wejścia w życie: 03/04/2018