Wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 6 czerwca 2005 r.

w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

Na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 5 i art. 146 ust. 1 w związku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.¹⁾) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzory:

1) potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2) protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3) potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4) protokołu rejestracji kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 26 lipca 2001 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora, stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (M. P. Nr 25, poz. 425).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w .......................

Okręg wyborczy nr ....

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

..................................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia

okręgowej listy kandydatów na posłów zgłaszanej przez

............................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr .. do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej,

którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*)

...........................................................,

(imię i nazwisko)

zamieszkały: ............................................. .

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art.

146 ust. 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia

2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej

Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr

46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002

r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i

Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130,

poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), stwierdziła, w

obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszona lista obejmuje ......... kandydatów i zawiera

nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania

każdego kandydata,

- każdy z kandydatów jest oznaczony nazwą partii

politycznej, której jest członkiem, przy nazwiskach zaś

kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o

tym informacja,

- złożono wniosek o oznaczenie .................

kandydatów nienależących do żadnej partii politycznej

nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata

oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane

przez właściwe statutowe organy partii^*),

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego,

którym należy oznaczyć zarejestrowaną listę na

urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do

głosowania^*): ........ .

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do

zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres

upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba

upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających

listę wynosi .......................................^*),

- wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący

............ arkuszy^*),

- zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym

mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej^*),

- pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy

okręgowej,

- oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z

dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby

w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi

w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne

(Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr

62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz.

488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr

74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr

175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz.

921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), lub informacje o

uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z

kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany

obył obowiązek złożenia świadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu

podpisów wyborców popierających listę okręgową,

ponumerowała je i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę

zgłaszającą, że sprawdzenie wykazu podpisów wyborców

rozpocznie się w dniu ........, o godz. ...., w siedzibie

Komisji ............................................... .

........................... .............................

(podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko

listę okręgową) osób przyjmujących zgłoszenie

listy okręgowej)

(pieczęć komisji)

................., dnia .........

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w .......................

Okręg wyborczy nr .......

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

..................................

(znak sprawy)

PROTOKÓŁ REJESTRACJI OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .......... w

składzie:

Przewodniczący .........................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: .........................

.........................

Członkowie:

...................... .........................

...................... .........................

...................... .........................

...................... .........................

rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w

okręgu wyborczym nr ....., obejmującej ......... kandydatów,

(liczba)

którego dokonał w dniu .....................................

pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika

wyborczego^*)

...........................................................,

(imię i nazwisko)

reprezentujący: ............................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą: .............................................. .

(dokładny adres komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał

skrótu^*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z

dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154,

poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr

127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)

należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł - nie wniósł^*) o

oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej, kandydatów, którzy nie należą do

partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii

popierającej kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu

wyborczegodla osoby zgłaszającej okręgową listę

kandydatów na posłów^*).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców

popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców

popierających okręgową listę kandydatów na posłów -

zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa

w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej^*).

3. Wniosek o oznaczenie ...... kandydatów, którzy nie należą

(liczba)

do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii

popierających tych kandydatów^*).

4. Pisemne potwierdzenia właściwych organów statutowych

partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów,

którzy nie należą do partii politycznej^*).

5. Pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy

okręgowej.

6. Oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z

dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w

organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w

latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz.

U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62,

poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i

Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz.

676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175, poz.

1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz

z 2004 r. Nr 25, poz. 219), lub informacje o uprzednim

złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*).

7. .........................................................

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

.........................................................

.........................................................

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę

kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art.

139-144 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej

Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej i na

podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu

wyborczym nr .... okręgową listę kandydatów, którą należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na karcie do

głosowania nazwą - skrótem nazwy^*) komitetu wyborczego:

..........................................................,

na której zostali zgłoszeni:

1. ........................................................,

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek .............................................^**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest

członkiem, albo stwierdzenie, że nie należy do

partii politycznej)

popierany przez ....................................^***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata nienależącego do partii

politycznej)

który:

- złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II

pkt 6^*):

.........................................................,

(treść oświadczenia)

- złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o

którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*),

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o

którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy

powołanej w cz. II pkt 6^*).

2. ........................................................,

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek .............................................^**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest

członkiem, albo stwierdzenie, że nie należy do

partii politycznej)

popierany przez ....................................^***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata nienależącego do partii politycznej)

który:

- złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II

pkt 6^*):

......................................................,

(treść oświadczenia)

- złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o

którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*),

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o

którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy

powołanej w cz. II pkt 6^*).

3. ........................................................,

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek .............................................^**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest

członkiem, albo stwierdzenie, że nie należy do

partii politycznej)

popierany przez ....................................^***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata nienależącego do partii politycznej)

który:

- złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II

pkt 6^*):

......................................................,

(treść oświadczenia)

- złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o

którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*),

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o

którym mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy

powołanej w cz. II pkt 6^*).

4. ........................................................,

........................................................,

........................................................,

....................................................... .

5. ........................................................,

........................................................,

........................................................,

........................................................,

....................................................... .

Przewodniczący .........................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego: .........................

.........................

Członkowie:

.................... .........................

.................... .........................

.................... .........................

.................... .........................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii,

wpisać "nie należy do partii politycznej".

^***) Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku,

o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej; nazwa lub skrót nazwy nie może

przekraczać 40 znaków drukarskich.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w .......................

Okręg wyborczy nr ....

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

...................................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA SENATORA

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia

kandydata na senatora:

...........................................................,

(nazwisko i imiona kandydata)

zgłaszanego przez

............................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr .... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej,

którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego^*)

...........................................................,

(imię i nazwisko)

zamieszkały: ............................................. .

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art.

146 ust. 1 w związku z art. 144, art. 190, art. 195, art.

196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. -

Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz.

499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr

14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr

153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz.

1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), stwierdziła,

w obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i

miejsce zamieszkania kandydata: .......................

.......................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

......................................................,

- kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej,

której jest członkiem^*): ..............................

......................................................,

- w zgłoszeniu umieszczono informację o tym, że kandydat

nie należy do partii politycznej^*),

- złożono wniosek o oznaczenie kandydata nienależącego do

żadnej partii politycznej nazwą - skrótem nazwy^*)

partii popierającej kandydata: ........................

.......................................................

oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane

przez właściwy statutowy organ partii^*),

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego,

którym należy oznaczyć kandydata na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania^*): ......

..................................................... .

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do

zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres

upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba

upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających

kandydata wynosi .....,

- wykaz podpisów wyborców popierających kandydata,

obejmujący ...... arkuszy,

- pisemną zgodę kandydata na kandydowanie na podstawie

zgłoszenia dokonanego przez komitet wyborczy,

- oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z

dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby

w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi

w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne

(Dz. U.z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr

62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz.

488 i Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr

74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr

175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz.

921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)^*),

- informację o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w

związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym

związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu

podpisów wyborców popierających kandydata na senatora,

ponumerowała je i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę

zgłaszającą,że sprawdzenie wykazu podpisów wyborców

rozpocznie się w dniu .........., o godz. ....., w siedzibie

Komisji ....................................................

....................................................... .

.......................... ...............................

(podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko

kandydata) osób przyjmujących zgłoszenie

kandydata)

(pieczęć komisji)

...................., dnia ............

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ......................

Okręg wyborczy nr ....

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

...................................

(znak sprawy)

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ... w składzie:

Przewodniczący .....................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: .....................

.....................

Członkowie:

..................... .....................

..................... .....................

..................... .....................

..................... .....................

rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu

wyborczym nr ...., którego dokonał w dniu ...... pełnomocnik

wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*)

...........................................................,

(imię i nazwisko)

reprezentujący: ...........................................,

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą: .............................................. .

(dokładny adres komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał

skrótu^*)nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku z

art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja

wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74,

poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr

113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003

r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25,

poz. 219) należy oznaczyć zgłoszonego kandydata na

urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł - nie wniósł^*) o

oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art.

190 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, kandydata, który nie

należy do partii politycznej, nazwą - skrótem nazwy^*) partii

popierającej kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu

wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na

senatora^*).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców

popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców

popierających kandydata na senatora.

3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do

partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej popierającej kandydata^*).

4. Pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego

partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy

do partii politycznej^*).

5. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie

na senatora na podstawie zgłoszenia komitetu wyborczego.

6. Oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia

11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w

organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w

latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz.

U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62,

poz. 681 i Nr 63, poz. 701, z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i

Nr 50, poz. 600, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz.

676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 i Nr 175, poz.

1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z

2004 r. Nr 25, poz. 219) - informację o uprzednim

złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*).

7. .........................................................

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

.........................................................

.........................................................

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na

senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144 w związku z

art. 190 oraz art. 194-196 i art. 198 Ordynacji wyborczej do

Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej i na podstawie art. 147 ust. 1 w związku z art. 190

tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr ....kandydata na senatora:

...........................................................,

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

którego należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na

karcie do głosowania nazwą - skrótem nazwy^*) komitetu

wyborczego: ...............................................,

członka ................................................^**),

(nazwa lub skrót nazwy partii, której jest członkiem,

albo stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popieranego przez .....................................^***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata nienależącego do partii politycznej)

który:

- złożył następujące oświadczenie, o którym mowa w cz. II

pkt 6^*):

.........................................................,

(treść oświadczenia)

- złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o

którym mowa w cz. II pkt 6, w związku z kandydowaniem na

funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*),

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym

mowa w cz. II pkt 6, z mocy art. 7 ust. 2 ustawy powołanej

w cz. II pkt 6^*).

Przewodniczący .........................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego: .........................

.........................

Członkowie:

.................... .........................

.................... .........................

.................... .........................

.................... .........................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii,

wpisać "nie należy do partii politycznej".

^***) Wypełnić w razie zgłoszenia przez pełnomocnika wniosku,

o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej; nazwa lub skrót nazwy nie

może przekraczać 40 znaków drukarskich.

• Identyfikator: M.P.2005.35.479
• Rodzaj: Uchwała
• Tytuł: Wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzory potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora.
• Data aktu: 06/06/2005
• Data ogłoszenia: 17/06/2005
• Data wejścia w życie: 17/06/2005