Fundusz socjalny emerytów i rencistów Służby Więziennej oraz członków ich rodzin.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCIz dnia 23 listopada 2018 r.w sprawie funduszu socjalnego emerytów i rencistów Służby Więziennej oraz członków ich rodzin
w zakładach rehabilitacyjnych;
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)
.................................................................
(nr PESEL)
.................................................................
(adres zamieszkania, kod pocztowy)
..................................................................
(nr emerytury lub renty)
..................................................................
(tel. kontaktowy, adres e-mail)
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia socjalnego
Pan(i)
Dyrektor/Komendant
................................................
w.............................................
1. Proszę o udzielenie:*)
1) pomocy finansowej lub rzeczowej;
2) refundacji lub dopłaty do kosztów leczenia opieki paliatywno-hospicyjnej;
3) refundacji lub dopłaty do kosztów zakwaterowania, wyżywienia i leczenia w sanatoriach lub uzdrowiskach, za pobyt w zakładach rehabilitacyjnych;
4) refundacji lub dopłaty do kosztów wypoczynku indywidualnego i zbiorowego;
5) refundacji lub dopłaty do kosztów zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży w formie obozów i kolonii oraz innych form działalności socjalnej;
6) refundacji lub dopłaty do korzystania z różnych form działalności rekreacyjnej i kulturalno-oświatowej.
_____________________________
*) Właściwe podkreślić.
Uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(szczegółowe uzasadnienie może być napisane na oddzielnej kartce dołączonej do wniosku)
2. Osoby na utrzymaniu wnioskodawcy:
Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Inne źródła dochodów oraz wysokość dochodów wnioskodawcy:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. W przypadku przyznania świadczenia socjalnego, w formie zapomogi finansowej, proszę o przekazanie środków:
1) przelewem na rachunek bankowy nr ................................................................................... **);
2) za pomocą przekazu pocztowego (wysokość świadczenia zostanie pomniejszona o opłatę pocztową) na adres: ............................................................................................................. **);
3) do odbioru osobistego w kasie jednostki**);
4) do odbioru przez ................................................................................................... na podstawie podpisanego przeze mnie upoważnienia**).
Załączniki:
1. ................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................................
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
..............................................................
(imię i nazwisko – czytelnie)***)
Sposób rozpatrzenia wniosku:
1) przyznaję świadczenie socjalne w wysokości .............................................................................................................................................................(słownie złotych ................................................................................................................)**);
2) nie przyznaję świadczenia socjalnego**).
.................................................., dnia ........................................
(miejscowość)
.............................................................................................................
(imienna pieczątka, data i podpis dysponenta)***)
________________________________________________
**) Niepotrzebne skreślić.
***) Wymagane tylko w wypadku dokumentu w formie papierowej.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(miejscowość, data)
......................................................................................
(imię i nazwisko)
......................................................................................
(jednostka organizacyjna, z której zostałem(-łam)
zwolniony(-na) na zaopatrzenie emerytalne/rentowe)*)
......................................................................................
(adres tej jednostki)
......................................................................................
(nr emerytury lub renty)
......................................................................................
(tel. kontaktowy, adres e-mail)
......................................................................................
(nr PESEL)
......................................................................................
(adres zamieszkania, kod pocztowy)
......................................................................................
(nr emerytury lub renty)
Pan(i)
Dyrektor/Komendant
......................................
w....................................
WNIOSEK
Proszę o objęcie mnie od dnia .................................................................................r. świadczeniami socjalnymi w podległej Panu(-ni) jednostce organizacyjnej Służby Więziennej.
Uzasadnienie wniosku:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
_____________________________
*) Niepotrzebne skreślić.
..................................................
(podpis – czytelnie)**)
Decyzja dysponenta .................................................................................................................................
.............................................................................
(imienna pieczątka, data i podpis dysponenta)**)
_______________________________
**) Wymagane tylko w wypadku dokumentu w formie papierowej.
| Identyfikator: | Dz.U.2018.2299 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Fundusz socjalny emerytów i rencistów Służby Więziennej oraz członków ich rodzin. |
| Data aktu: | 2018-11-23 |
| Data ogłoszenia: | 2018-12-10 |
| Data wejścia w życie: | 2018-12-25 |
