Równoważnik pieniężny dla funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa za brak lokalu mieszkalnego.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1 z dnia 14 czerwca 2018 r.w sprawie równoważnika pieniężnego dla funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa za brak lokalu mieszkalnego
ZAŁĄCZNIK
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
..................................................................................................
(komórka organizacyjna)
..................................................................................................
(data wstąpienia do służby, data mianowania do służby stałej)
..................................................................................................
(data zwolnienia ze służby)
..................................................................................................
(adres zamieszkania, numer telefonu służbowy/prywatny)
WNIOSEK O PRZYZNANIE RÓWNOWAŻNIKA PIENIĘŻNEGO
1. Oświadczam, że nie posiadam, jak również członkowie mojej rodziny, o których mowa
w art. 178 ust. 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2018 r.
poz. 138, z późn. zm.), nie posiadają lokalu mieszkalnego w miejscu pełnienia służby lub
w miejscowości pobliskiej odpowiadającego co najmniej przysługującej funkcjonariuszowi
powierzchni mieszkaniowej.
2. Dane personalne funkcjonariusza oraz członków jego rodziny:
| Lp. | Imię i nazwisko | Data urodzenia |
3. Zamieszkujący ze mną członkowie rodziny pobierają świadczenia z tytułu braku lokalu
(podać, kto i od kogo oraz w jakiej wysokości i na jakiej podstawie prawnej):
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Korzystałem (dotyczy także małżonka) z pomocy finansowej przeznaczonej na
budownictwo mieszkaniowe:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Posiadam lokal mieszkalny w miejscowości pełnienia służby lub w miejscowości
pobliskiej:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania i czas dojazdu, odległość od miejsca pełnienia służby)
6. Obecnie lokal mieszkalny:
1) zajmuje funkcjonariusz:
| Adres | Powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu mieszkalnego | Powierzchnia pokoi lokalu mieszkalnego | Osoba posiadająca tytuł prawny, stopień pokrewieństwa | Odległość do 100 km od miejsca pełnienia służby | Odległość powyżej 100 km od miejsca pełnienia służby |
2) zajmują członkowie rodziny funkcjonariusza:
| Adres | Powierzchnia użytkowa zajmowanego lokalu mieszkalnego | Powierzchnia pokoi lokalu mieszkalnego | Osoba posiadająca tytuł prawny, stopień pokrewieństwa | Odległość do 100 km od miejsca pełnienia służby | Odległość powyżej 100 km od miejsca pełnienia służby |
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu
nienależnie pobranego równoważnika pieniężnego za brak lokalu mieszkalnego.
...................................................
(miejscowość, data, podpis)
7. Załączniki do wniosku o przyznanie równoważnika pieniężnego:
1) ...........................................................................................................
2) ...........................................................................................................
3) ...........................................................................................................
4) ...........................................................................................................
| Identyfikator: | Dz.U.2018.1198 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Równoważnik pieniężny dla funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa za brak lokalu mieszkalnego. |
| Data aktu: | 2018-06-14 |
| Data ogłoszenia: | 2018-06-21 |
| Data wejścia w życie: | 2018-06-22 |
