Wzory wniosków o wpis do rejestru w odniesieniu do wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela oraz sposób ich przekazywania.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ŚRODOWISKA ¹

z dnia 21 grudnia 2015 r.

w sprawie wzorów wniosków o wpis do rejestru w odniesieniu do wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela oraz sposobu ich przekazywania

Na podstawie art. 124 ust. 7 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. poz. 1688) zarządza się, co następuje:

§ 1. Wzór wniosku o wpis do rejestru dla wprowadzającego sprzęt określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 2. Wzór wniosku o wpis do rejestru dla autoryzowanego przedstawiciela określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. Wniosek o wpis do rejestru jest przekazywany w postaci papierowej.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DLA WPROWADZAJĄCEGO SPRZĘT

WPROWADZAJĄCY SPRZĘT
1. Dane przedsiębiorcy
Imię i nazwisko lub nazwa
NIP 1)
REGON 1)
Adres zamieszkania lub siedziby
Województwo			Miejscowość
Kod pocztowy			Ulica
Nr domu			Nr lokalu
Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby
Województwo			Miejscowość
Kod pocztowy			Ulica
Nr domu			Nr lokalu
2. Rodzaj prowadzonej działalności
Produkcja sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym lub wprowadzanie do obrotu sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym zaprojektowanego lub wyprodukowanego dla siebie
Odsprzedaż na terytorium kraju sprzętu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wytworzonego przez inne podmioty
Wprowadzanie do obrotu sprzętu z innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego lub państwa niebędącego państwem członkowskim
3. Numer i nazwa grupy sprzętu, nazwa rodzaju sprzętu, nazwa marki sprzętu, typ sprzętu (sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych lub sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych)

Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu 2)					Nazwa rodzaju sprzętu 3)
Nazwa marki sprzętu 4)
Typ sprzętu		sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych				sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych
4. Informacje o umowie z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Numer rejestrowy 5)
Nazwa organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Data zawarcia umowy [DD/MM/RRRR]
Termin obowiązywania umowy 6) [DD/MM/RRRR]
Numer i nazwa grupy sprzętu, dla której organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego wykonuje obowiązki 7)
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu 2)
5. Informacje o formie i wysokości zabezpieczenia finansowego oraz o masie sprzętu przeznaczonego dla gospodarstw domowych, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić do obrotu w danym roku kalendarzowym, zaliczonego do poszczególnych grup sprzętu 8)
Zabezpieczenie finansowe 9)
Forma zabezpieczenia finansowego				Wysokość zabezpieczenia finansowego [zł]
Depozyt
Gwarancja bankowa
Gwarancja ubezpieczeniowa
Masa sprzętu przeznaczonego dla gospodarstw domowych, który wprowadzający sprzęt zamierza wprowadzić do obrotu w danym roku kalendarzowym
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu 2)				Nazwa rodzaju sprzętu 3)		Masa [Mg]

6. Informacja o stosowanej technice sprzedaży (np. sprzedaż na odległość)
7. Publiczne kampanie edukacyjne
Prowadzone samodzielnie				Obowiązek wykonywany za pośrednictwem organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
8. Dane osoby sporządzającej wniosek
Imię						Nazwisko
Telefon służbowy						Faks służbowy
E-mail służbowy
Data			Podpis i pieczątka 10) osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu
Objaśnienia: 1) O ile został nadany. 2) Podać grupy 1 – 10 wymienione w załączniku nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Przy czym od dnia 1 stycznia 2018 r. należy podać grupy 1 – 6 wymienione w załączniku nr 1 do tej ustawy. 3) Podać rodzaje sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. Przy czym od dnia 1 stycznia 2018 r. należy podać rodzaje sprzętu wymienione w załączniku nr 1 do tej ustawy. W przypadku gdy w załącznikach tych nie znajduje się rodzaj wprowadzanego do obrotu sprzętu, należy wpisać wyrazy "pozostały sprzęt". 4) Należy podać wszystkie marki sprzętu wprowadzanego do obrotu. W przypadku sprzętu nieposiadającego marki, należy wpisać wyraz "bezmarkowy". 5) Do czasu utworzenia Bazy danych o produktach i opakowaniach oraz o gospodarce odpadami należy podać numer rejestrowy z rejestru, o którym mowa w art. 235 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), prowadzonego na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie tej ustawy. 6) W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy, należy wpisać 00/00/0000. 7) Wypełnić w przypadku gdy zakres jest inny niż w poz. 3. 8) Wypełnia wprowadzający sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych, który wnosi zabezpieczenie finansowe przed złożeniem wniosku o wpis do rejestru, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 9) Zabezpieczenie finansowe, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym. 10) Jeżeli osoba podpisująca posiada pieczątkę.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DLA AUTORYZOWANEGO PRZEDSTAWICIELA

AUTORYZOWANY PRZEDSTAWICIEL
1. Dane przedsiębiorcy
Imię i nazwisko lub nazwa
NIP 1)
REGON 1)
Adres zamieszkania lub siedziby
Województwo					Miejscowość
Kod pocztowy					Ulica
Nr domu					Nr lokalu
Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby
Województwo					Miejscowość
Kod pocztowy					Ulica
Nr domu					Nr lokalu
2. Numer i nazwa grupy sprzętu, nazwa rodzaju sprzętu, nazwa marki sprzętu, typ sprzętu (sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych lub sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych)
Lp.	Numer i nazwa grupy sprzętu 2)				Nazwa rodzaju sprzętu 3)
Nazwa marki sprzętu 4)
Typ sprzętu			sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych		sprzęt inny niż przeznaczony dla gospodarstw domowych
3. Informacje o umowie z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego

Numer rejestrowy5)
Nazwa organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Data zawarcia umowy [DD/MM/RRRR]
Termin obowiązywania umowy6) [DD/MM/RRRR]
4. Informacja o stosowanej technice sprzedaży (np. sprzedaż na odległość)
5.Wykaz producentów, z którymi autoryzowany przedstawiciel zawarł umowę, o której mowa w art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym
Imię i nazwisko lub nazwa producenta			Adres zamieszkania lub siedziby producenta
			Kraj				Miejscowość
			Ulica				Kod pocztowy
			Nr domu				Nr lokalu
6. Dane osoby sporządzającej wniosek
Imię						Nazwisko
Telefon służbowy						Faks służbowy
E-mail służbowy
Data		Podpis i pieczątka 7) osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu

Objaśnienia:

¹⁾ O ile został nadany.

²⁾ Podać grupy 1 – 10 wymienione w załączniku nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie

elektrycznym i elektronicznym. Przy czym od dnia 1 stycznia 2018 r. należy podać grupy 1 – 6 wymienione

w załączniku nr 1 do tej ustawy.

³⁾ Podać rodzaje sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie

elektrycznym i elektronicznym. Przy czym od dnia 1 stycznia 2018 r. należy podać rodzaje sprzętu wymienione

w załączniku nr 1 do tej ustawy. W przypadku gdy w załącznikach tych nie znajduje się rodzaj wprowadzanego

do obrotu sprzętu, należy wpisać wyrazy "pozostały sprzęt".

⁴⁾ Należy podać wszystkie marki sprzętu wprowadzanego do obrotu. W przypadku sprzętu nieposiadającego marki,

należy wpisać wyraz "bezmarkowy".

⁵⁾ Do czasu utworzenia Bazy danych o produktach i opakowaniach oraz o gospodarce odpadami należy podać numer

rejestrowy z rejestru, o którym mowa w art. 235 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z

2013 r. poz. 21, z późn. zm.), prowadzonego na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w

życie tej ustawy.

⁶⁾ W przypadku braku określonego terminu obowiązywania umowy, należy wpisać 00/00/0000.

⁷⁾ Jeżeli osoba podpisująca posiada pieczątkę.

1 Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej - środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. poz. 1904 i 2095).

• Identyfikator: Dz.U.2015.2353
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzory wniosków o wpis do rejestru w odniesieniu do wprowadzającego sprzęt i autoryzowanego przedstawiciela oraz sposób ich przekazywania.
• Data aktu: 21/12/2015
• Data ogłoszenia: 31/12/2015
• Data wejścia w życie: 01/01/2016