Warunki i tryb kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1 z dnia 19 lipca 2013 r.w sprawie warunków i trybu kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne
- nieprzerwanie co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku o rehabilitację leczniczą dla dziecka.
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA REHABILITACJĘ LECZNICZĄ
| ............................................................. | ||||||||||||
| (pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą) | ||||||||||||
| WNIOSEK O SKIEROWANIE NA REHABILITACJĘ LECZNICZĄ | ||||||||||||
| I. Dane osobowe: | ||||||||||||
| Nazwisko i imię ......................................................................... PESEL* ............................................... | ||||||||||||
| Adres zamieszkania | .............................................. (ulica – nr domu i mieszkania) | ....................... (kod pocztowy) | ................................................. (miejscowość) | |||||||||
| Dotyczy dzieci | ||||||||||||
| Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka .................................................. PESEL* ................................ | ||||||||||||
| Rodzaj szkoły, klasa ............................................................................................................................... | ||||||||||||
| II. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie) | ||||||||||||
| ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
| III. Badanie przedmiotowe: waga ............. wzrost ........... RR ........... /.............. tętno ............. / min | ||||||||||||
| Skóra i węzły chłonne obwodowe: ............................................................................................................ | ||||||||||||
| Układ oddechowy z oceną wydolności: ...................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
| Układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA: ........................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
| Układ trawienny: ................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
| Układ moczowo-płciowy z oceną wydolności nerek: | ||||||||||||
| ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
| Układ ruchu: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
| Zdolność do samoobsługi: | TAK | NIE | ||||||||||
| Ocena sprawności ruchowej: | ||||||||||||
| samodzielnie poruszający się | poruszający się przy pomocy | ............................................ | ||||||||||
| (określić rodzaj niezbędnej pomocy) | ||||||||||||
| Układ nerwowy, narządy zmysłu: .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
| Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia wniosku (w języku polskim) wg ICD-10 | ||||||||||||
| ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ | ||||||||||||
| Choroby współistniejące: ..................................................................................... wg ICD-10 | |||||
| ................................................................................................................................. wg ICD-10 | |||||
| IV. Aktualne wyniki badań – laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych (w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala) | |||||
| ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
| V. Uzasadnienie celowości przeprowadzenia rehabilitacji (czy istnieje rokowanie zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym) | |||||
| ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
| ................................................................ | ................................................................................ | ||||
| (miejscowość i data) | (podpis i czytelna pieczęć lekarza z numerem prawa wykonywania zawodu) | ||||
| VI. Weryfikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego: | |||||
| Rehabilitacja lecznicza po raz ................................... | |||||
| Opinia o celowości odbycia rehabilitacji (wskazania, przeciwwskazania, rokowanie co do zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym): | |||||
| ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
| VII. Kwalifikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego: | |||||
| Skierowanie do ....................................................................................... | |||||
| Uzasadnienie: | |||||
| ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
| ........................................................ | ........................................................................................... | ||||
| (miejscowość i data) | (podpis i czytelna pieczęć lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) | ||||
| * Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. | |||||
)
| Identyfikator: | Dz.U.2013.860 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Warunki i tryb kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne. |
| Data aktu: | 2013-07-19 |
| Data ogłoszenia: | 2013-07-30 |
| Data wejścia w życie: | 2013-07-31 |
