Wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego oraz wzór zaświadczenia o wpisie na te listy.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH ¹

z dnia 16 grudnia 2013 r.

w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, wzoru wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego oraz wzoru zaświadczenia o wpisie na te listy

Na podstawie art. 29 ust. 11 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się:

1) wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, który stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego, który stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór zaświadczenia o wpisie na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, który stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór zaświadczenia o wpisie na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego, który stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2014 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR WNIOSKU O WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ

..................................................

(miejscowość, data)

Komendant Wojewódzki/Stołeczny* Policji

w .....................................................................

Wnoszę o dokonanie wpisu na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej

I. Dane wnioskodawcy**:

1.	Nazwisko .........................................................................................................................................................................
2.	Imię (imiona) .........................................................................................................................................................................
3.	Imię ojca ......................................................................													4.	Imię matki ...................................................................................
5.	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) ......................................................................													6.	Miejsce urodzenia ...................................................................................
7.	Nr PESEL (jeżeli osoba, której wpis dotyczy, go posiada)													8.	Obywatelstwo ...................................................................................
9.	Pełnione funkcje (informacja o pełnieniu funkcji członka organu zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika ustanowionego do kierowania działalnością koncesjonowaną lub prowadzeniu koncesjonowanej działalności gospodarczej jako przedsiębiorca indywidualny lub wspólnik osobowej spółki handlowej, ze wskazaniem pełnionej funkcji oraz numeru koncesji): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

10.

Adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu) ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

11.

Dane opcjonalne – adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu), nr telefonu, adres poczty elektronicznej ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

.............................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

II. Objaśnienia:

* Niepotrzebne skreślić.

** Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

III. Pouczenie:

1. Do wniosku dołącza się:

1) świadectwo ukończenia gimnazjum albo ośmioklasowej szkoły podstawowej albo

siedmioklasowej szkoły podstawowej;

2) oświadczenie wnioskodawcy:

a) o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,

b) o niekaralności za przestępstwa umyślne oraz nietoczeniu się przeciwko

wnioskodawcy postępowania karnego o takie przestępstwa;

3) orzeczenie lekarskie, o którym mowa w art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 22 sierpnia

1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm.);

4) orzeczenie psychologiczne, o którym mowa w art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia

22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia;

5) dokument potwierdzający przygotowanie teoretyczne i praktyczne w zakresie

wyszkolenia strzeleckiego, samoobrony, technik interwencyjnych oraz znajomość

przepisów prawa związanych z wykonywaniem ochrony osób i mienia;

6) pozytywną decyzję w sprawie uznania kwalifikacji w zawodzie – pracownik ochrony

fizycznej, nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (dokument załącza

osoba, która nabyła kwalifikacje w trybie określonym w ustawie z dnia 18 marca

2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach

członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394)).

2. Kwalifikowany pracownik ochrony fizycznej jest obowiązany do zawiadomienia

właściwego komendanta wojewódzkiego (Komendanta Stołecznego) Policji o zmianie

danych objętych wpisem w terminie 14 dni od dnia jej powstania.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR WNIOSKU O WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO

..................................................

(miejscowość, data)

Komendant Wojewódzki/Stołeczny* Policji

w .....................................................................

Wnoszę o dokonanie wpisu na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia

technicznego.

I. Dane wnioskodawcy**:

1.	Nazwisko .........................................................................................................................................................................
2.	Imię (imiona) .........................................................................................................................................................................
3.	Imię ojca ......................................................................													4.	Imię matki ...................................................................................
5.	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) ......................................................................													6.	Miejsce urodzenia ...................................................................................
7.	Nr PESEL (jeżeli osoba, której wpis dotyczy, go posiada)													8.	Obywatelstwo ...................................................................................
9.	Pełnione funkcje (informacja o pełnieniu funkcji członka organu zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika ustanowionego do kierowania działalnością koncesjonowaną lub prowadzeniu koncesjonowanej działalności gospodarczej jako przedsiębiorca indywidualny lub wspólnik osobowej spółki handlowej, ze wskazaniem pełnionej funkcji oraz numeru koncesji): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

10.

Adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu) ................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................

11.

Dane opcjonalne – adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu), nr telefonu, adres poczty elektronicznej ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

.............................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

II. Objaśnienia:

* Niepotrzebne skreślić.

** Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

III. Pouczenie:

1. Do wniosku dołącza się:

1) dokument potwierdzający wykształcenie, o którym mowa w art. 27 ust. 2 pkt 4 ustawy

z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm.);

2) oświadczenie wnioskodawcy:

a) o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,

b) o niekaralności za przestępstwa umyślne oraz nietoczeniu się przeciwko

wnioskodawcy postępowania karnego o takie przestępstwa;

3) orzeczenie lekarskie, o którym mowa w art. 27 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 22 sierpnia

1997 r. o ochronie osób i mienia;

4) pozytywną decyzję w sprawie uznania kwalifikacji w zawodzie – pracownik ochrony

zabezpieczenia technicznego, nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej

(dokument załącza osoba, która nabyła kwalifikacje w trybie określonym w ustawie

z dnia 18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych

w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394)).

2. Kwalifikowany pracownik ochrony zabezpieczenia technicznego jest obowiązany

do zawiadomienia właściwego komendanta wojewódzkiego (Komendanta Stołecznego)

Policji o zmianie danych objętych wpisem w terminie 14 dni od dnia jej powstania.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ²  

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O WPISIE NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ

wzór

I. Informacje ogólne o dokumencie:

Zaświadczenie w formacie A4, jednostronne, personalizowane z wykorzystaniem drukarki atramentowej lub innej równoważnej, której środek kryjący będzie zapewniał trwałą integrację z podłożem.

II. Zabezpieczenie blankietów:

1) w podłożu:

a) papier niewykazujący luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym,

b) papier uczulony na działanie odczynników chemicznych,

c) bieżący dwutonowy znak wodny,

d) włókna zabezpieczające;

2) w druku - AWERS:

a) druk offsetowy umiejscowiony na całej powierzchni,

b) dwukolorowe tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego,

c) mikrodruki,

d) element graficzny wykonany farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym,

e) element graficzny wykonany farbą irydyscentną,

f) numeracja typograficzna widoczna w świetle dziennym oraz aktywna w promieniowaniu ultrafioletowym.

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ³  

WZÓR ZAŚWIADCZENIA O WPISIE NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO

wzór

I. Informacje ogólne o dokumencie:

Zaświadczenie w formacie A4, jednostronne, personalizowane z wykorzystaniem drukarki atramentowej lub innej równoważnej, której środek kryjący będzie zapewniał trwałą integrację z podłożem.

II. Zabezpieczenie blankietów:

1) w podłożu:

a) papier niewykazujący luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym,

b) papier uczulony na działanie odczynników chemicznych,

c) bieżący dwutonowy znak wodny,

d) włókna zabezpieczające;

2) w druku - AWERS:

a) druk offsetowy umiejscowiony na całej powierzchni,

b) dwukolorowe tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego,

c) mikrodruki,

d) element graficzny wykonany farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym,

e) element graficzny wykonany farbą irydyscentną,

f) numeracja typograficzna widoczna w świetle dziennym oraz aktywna w promieniowaniu ultrafioletowym.

1 Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

2 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 29 czerwca 2023 r. (Dz.U.2023.1343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 sierpnia 2023 r.

3 Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 29 czerwca 2023 r. (Dz.U.2023.1343) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 sierpnia 2023 r.

• Identyfikator: Dz.U.2013.1628
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego oraz wzór zaświadczenia o wpisie na te listy.
• Data aktu: 16/12/2013
• Data ogłoszenia: 23/12/2013
• Data wejścia w życie: 01/01/2014