Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 16 stycznia 2013 r.

w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania

Na podstawie art. 607zm § 5 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r. Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96, poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163, poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r. Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192 i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64, poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664, Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903, z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686, Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308, Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571 i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104, Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127, poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178, poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669, Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307, z 2011 r. Nr 48, poz. 245 i 246, Nr 53, poz. 273, Nr 112, poz. 654, Nr 117, poz. 678, Nr 142, poz. 829, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 240, poz. 1430, 1431 i 1438 i Nr 279, poz. 1645 oraz z 2012 r. poz. 886, 1091, 1101, 1327, 1426, 1447 i 1529.

ZAŁĄCZNIK

ZAŚWIADCZENIE

POWIADOMIENIE O NARUSZENIU ŚRODKÓW NADZORU ORAZ O INNYCH UZYSKANYCH

INFORMACJACH MOGĄCYCH SPOWODOWAĆ PODJĘCIE DALSZEJ DECYZJI

a) Dane osoby podlegającej nadzorowi:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):

Pseudonim (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

b) Informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru:

Decyzja została wydana w dniu:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Organ, który wydał decyzję:

Oficjalna nazwa:

Adres:

Zaświadczenie wydano w dniu:

Organ, który wydał zaświadczenie:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

c) Informacje o organie właściwym do monitorowania środka lub środków nadzoru:

Oficjalna nazwa organu:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

d) Naruszenie środków nadzoru oraz inne uzyskane informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Osoba wskazana w lit. a naruszyła następujący środek lub środki nadzoru:

obowiązek, aby dana osoba informowała właściwy organ w państwie wykonania orzeczenia o każdej zmianie miejsca

pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu lub na roz-

prawie w toku postępowania karnego

zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydania orzeczenia lub

w państwie wykonania orzeczenia

obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosowanych przypadkach - w określonym czasie

obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonania orzeczenia

obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem

obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub prze-

stępstw

inne środki (proszę określić):

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia):

- inne informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji

Opis tych informacji:

e) Dane osoby kontaktowej w przypadku, gdyby były konieczne dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu, potwierdzający zgodność treści

formularza z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):

• Identyfikator: Dz.U.2013.125
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania.
• Data aktu: 2013-01-16
• Data ogłoszenia: 2013-01-28
• Data wejścia w życie: 2013-02-12