Warunki i sposób przeprowadzania badań na obecność alkoholu lub innego środka użytego w celu wprowadzenia się w stan odurzenia w organizmie nieletniego.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCIz dnia 10 kwietnia 2012 r.w sprawie warunków i sposobu przeprowadzania badań na obecność alkoholu lub innego środka użytego w celu wprowadzenia się w stan odurzenia w organizmie nieletniego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Miejscowość …................., dnia .................
PROTOKÓŁ
z przebiegu badania urządzeniem elektronicznym
zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu
.......................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kuratora sądowego)
działając na podstawie art. 70b § 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U.
z 2010 r. Nr 33, poz. 178, z późn. zm.) oraz § 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 10 kwietnia 2012 r. w spra-
wie warunków i sposobu przeprowadzania badań na obecność alkoholu lub innego środka użytego w celu wprowadzenia się
w stan odurzenia w organizmie nieletniego (Dz. U. poz. 468), przeprowadziłem/przeprowadziłam*) badanie w celu ustalenia
zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:
nieletniego/nieletniej*)
.......................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, imiona rodziców, data i miejsce urodzenia)
zam. ..............................................................................................................................................................................................
Badanie stanu trzeźwości przeprowadzono urządzeniem elektronicznym:
.......................................................................................................................................................................................................
(typ i numer urządzenia)
zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia.
Tabela dokonanych pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:
| Lp. | Pomiar | Czas pomiaru (godz. min) | Wynik pomiaru (‰ lub mg/dm3) |
| 1 | pierwszy | ||
| 2 | drugi | ||
| 3 | trzeci |
Czynności dokonano w związku z: ..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
(opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania urządzeniem elektronicznym)
Nieletni/Nieletnia*) oświadczył/oświadczyła*), że spożywał/spożywała*)
.......................................................................................................................................................................................................
w ilości ..........................................................................................................................................................................................
dnia .................................................................., godz. .................................................................................................................
Badanie przeprowadził .................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kuratora sądowego)
w obecności ..................................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska osób obecnych przy badaniu)
Uwagi ...........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Nieletni/Nieletnia/Rodzic/Opiekun*):
1) oświadcza, że zapoznał/zapoznała*) się z wynikami badania
2) oświadcza, że został/została*) pouczony/pouczona*) o prawie i terminie zgłoszenia żądania przeprowadzenia bada-
nia krwi w celu weryfikacji wyników badania
3) żąda/nie żąda*) badania krwi
4) zgłasza uwagi/nie zgłasza uwag*) do prawidłowości zabezpieczenia ustnika
5) zgłasza uwagi/nie zgłasza uwag*) do sposobu przeprowadzenia badania.
| ........................................................ | ........................................................ | ||
| podpis nieletniego/nieletniej*) | podpis przeprowadzającego badanie | ||
| ........................................................ | |||
| ........................................................ | |||
| podpis osoby obecnej przy badaniu |
*) Niepotrzebne skreślić.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Miejscowość …................., dnia .................
Protokół badania śliny/krwi*)
działając na podstawie art. 70b § 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U.
z 2010 r. Nr 33, poz. 178, z późn. zm.) oraz § 4/§ 6*) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 10 kwietnia 2012 r.
w sprawie warunków i sposobu przeprowadzania badań na obecność alkoholu lub innego środka użytego w celu wprowa-
dzenia się w stan odurzenia w organizmie nieletniego (Dz. U. poz. 468), przeprowadziłem/przeprowadziłam*) badanie:
| A. W przypadku badania śliny wszystkie pola protokołu wypełnia osoba przeprowadzająca badanie. | |||
| B. W przypadku badań krwi osoba pobierająca krew wypełnia pkt 1–7 i 12, osoba przeprowadzająca badanie próbek wypełnia pkt 8–11. | |||
1. Imię, nazwisko, imiona rodziców i data urodzenia nieletniego (badanego).
.......................................................................................................................................................................................................
2. Opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenie użycia środków działających podobnie do alkoholu.
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
3. Nieletni podaje, że przyjmował/nie przyjmował*) środki działające podobnie do alkoholu.
4. Badany podaje, że choruje na .................................................................................................................................................
5. Data i dokładna godzina stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2.
.......................................................................................................................................................................................................
6. Miejsce stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2.
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
7. Data i dokładna godzina pobrania próbek śliny/krwi*) oraz nr pojemnika z krwią.
.......................................................................................................................................................................................................
8. Data i dokładna godzina przeprowadzenia badania próbek oraz pełna nazwa testu/metody.
.......................................................................................................................................................................................................
9. Miejsce przeprowadzenia badania próbek.
.......................................................................................................................................................................................................
10. Wyniki badania próbek.
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
11. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek.
.......................................................................................................................................................................................................
12. W przypadku odstąpienia od pobrania próbek krwi/śliny*)
– opis sytuacji .........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
13. Uwagi ......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Nieletni/Nieletnia/Rodzic/Opiekun*):
1) oświadcza, że zapoznał/zapoznała*) się z wynikami badania
2) oświadcza, że został/została*) pouczony/pouczona*) o prawie i terminie zgłoszenia żądania przeprowadzenia bada-
nia krwi w celu weryfikacji wyników badania
3) żąda/nie żąda*) badania krwi
4) zgłasza uwagi/nie zgłasza uwag*) do sposobu przeprowadzenia badania.
| ........................................................ | ........................................................ | ||
| podpis osoby badanej | A. (data i czytelny podpis osoby przeprowadzającej badanie)**) | ||
| ........................................................ | ........................................................ | ||
| podpis rodzica/opiekuna/ osoby obecnej przy badaniu*) | B. (data i czytelny podpis osoby pobierającej krew) | ||
| ........................................................ | |||
| C. (data i czytelny podpis osoby badającej krew) |
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Wypełniać tylko przy badaniu śliny.
)
| Identyfikator: | Dz.U.2012.468 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Warunki i sposób przeprowadzania badań na obecność alkoholu lub innego środka użytego w celu wprowadzenia się w stan odurzenia w organizmie nieletniego. |
| Data aktu: | 2012-04-10 |
| Data ogłoszenia: | 2012-04-30 |
| Data wejścia w życie: | 2012-05-08 |
