Sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 22 lutego 2012 r.

w sprawie sprawozdań rzeczowo-finansowych z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej

Na podstawie art. 187 ust. 6 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory i sposób sporządzania sprawozdań rzeczowo-finansowycb z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej, realizowanych ze środków budżetu państwa oraz budżetów jednostek samorządu terytorialnego, zwanych dalej "zadaniami".

§ 2. Wzór sprawozdania rzeczowo-finansowego z wykonywania zadań przez:

1) gminy - określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) powiat - określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) samorząd województwa - określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Gmina, powiat oraz samorząd województwa składają wojewodzie sprawozdania z wykonywania zadań za okres od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca - w terminie do dnia 31 lipca danego roku oraz za okres od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia - w terminie do dnia 31 stycznia roku następnego.

2. Wojewoda przekazuje zbiorcze sprawozdanie półroczne z wykonywania zadań ministrowi właściwemu do spraw rodziny za okres od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca - w terminie do dnia 20 sierpnia danego roku oraz za okres od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia - w terminie do dnia 20 lutego roku następnego.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Organ sporządzający sprawozdanie

Wojewoda/Gmina^*:

Adres:

Sprawozdanie rzeczowo-finansowe z wykonywania przez gminę zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej

za okres od .................. do ....................

Tabela A. Rodziny wspierające

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba rodzin
1	2	3
1.	Rodziny wspierające, w tym:
1.1.	ustanowione w okresie sprawozdawczym
1.2.	rozwiązane w okresie sprawozdawczym

___________________________

^* Niepotrzebne skreślić.

1.3.	pomagające w opiece i wychowaniu dziecka
1.4.	pomagające w prowadzeniu gospodarstwa domowego
1.5.	pomagające w kształtowaniu i wypełnianiu podstawowych ról społecznych
2.	Rodziny wspierające, z tego pomagające w okresie:
2.1.	do 3 miesięcy
2.2.	powyżej 3 do 12 miesięcy
2.3.	powyżej 1 roku
3.	Rodziny, które korzystały z pomocy rodzin wspierających1)

1) Narastająco od początku roku. Każda rodzina korzystająca z pomocy rodziny wspierającej wykazywana jest tylko jeden raz.

Tabela B. Asystenci rodziny

Lp.	Wyszczególnienie	Wykonanie
1	2	3
1.	Liczba asystentów rodziny w gminie, z tego:
1.1.	zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w systemie zadaniowego czasu pracy
1.2.	zatrudnionych na podstawie umów o świadczenie usług
2.	Liczba asystentów rodziny zatrudnionych przez:
2.1.	jednostkę organizacyjną samorządu terytorialnego, w tym:
2.1.1.	ośrodek pomocy społecznej
2.2.	inny podmiot na zlecenie gminy
3.	Wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi asystentów rodziny (w zł), z tego:
3.1.	finansowane z budżetu gminy
3.2.	finansowane z innych źródeł
4.	Liczba rodzin zobowiązanych przez sąd do pracy z asystentem rodziny

5.	Liczba rodzin korzystających z usług asystentów rodziny, z tego:
5.1.	do 3 miesięcy
5.2.	powyżej 3 do 12 miesięcy
5.3.	powyżej 1 roku
6.	Przeciętny czas pracy asystenta z rodziną1)
7.	Liczba rodzin, z którymi asystent rodziny zakończył pracę, w tym:
7.1.	ze względu na osiągnięcie celów
7.2.	ze względu na zaprzestanie współpracy przez rodzinę
7.3.	ze względu na brak efektów
7.4.	ze względu na zmianę metody pracy
8.	Liczba rodzin, które korzystały z usług asystentów rodziny2)

1) Przeciętny czas pracy asystenta z rodziną podaje się w miesiącach z dokładnością do jednego miesiąca, wykazując miesiąc rozpoczęty jako miesiąc pełny.

²⁾ Narastająco od początku roku. Każda rodzina korzystająca z pomocy asystenta wykazywana jest tylko jeden raz.

Tabela C. Placówki wsparcia dziennego

Lp.	Wyszczególnienie	Ogółem	w tym placówek/w placówkach prowadzonych przez inne podmioty niż gmina
1	2	3	4
1.	Liczba placówek wsparcia dziennego, w tym prowadzone w formie:
1.1.	opiekuńczej
1.2.	specjalistycznej
1.3.	pracy podwórkowej realizowanej przez wychowawcę

2.	Liczba miejsc
3.	Przeciętna liczba umieszczonych dzieci1)
4.	Wydatki (w zł)2)

1) Przeciętną liczbę umieszczonych dzieci oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez

liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

²⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.

Osoba sporządzająca sprawozdanie

imię i nazwisko:

telefon:

e-mail:

podpis:

data:

OBJAŚNIENIA:

1. Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

2. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową – ujmuje się wydatki faktycznie poniesione.

3. Wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika.

4. We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje

się wartość "0".

5. Użyte w sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

Organ sporządzający sprawozdanie

Wojewoda/Powiat^*:

Adres:

Sprawozdanie rzeczowo-finansowe z wykonywania przez powiat zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej

za okres od ..................... do .......................

Tabela A. Rodzinna piecza zastępcza - udzielone świadczenia

Lp.

Wyszczególnienie

Rodziny zastępcze spokrewnione

Rodziny zastępcze niezawodowe

Rodziny zastępcze zawodowe

Rodzinny dom dziecka

Rodziny pomocowe

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1.

Świadczenia dla rodzin zastępczych lub osób prowadzących rodzinny dom dziecka, z tego:

1.1.

świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania umieszczonego dziecka

_______________________

^* Niepotrzebne skreślić.

1.2.

dodatek z tytułu niepełnospraw- ności dziecka

1.3.

dodatek z tytułu umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.4.

świadczenie jednorazowe na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka

1.5.

świadczenie jednorazowe lub okresowe na pokrycie wydatków związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lub innych zdarzeń mających wpływ na jakość sprawowanej opieki

1.6.

dofinansowanie do wypoczynku dziecka poza miejscem zamieszkania

1.7.

środki finansowe na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu

x

x

x

x

X

X

jednorodzinnego

1.8.

świadczenie na pokrycie kosztów przeprowadzenia niezbędnego remontu

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.9.

środki finansowe na pokrycie kosztów związanych z remontem lub ze zmianą lokalu

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

X

1.10.

Środki finansowe na pokrycie innych nieprzewidzianych kosztów związanych z opieką i wychowaniem dziecka oraz funkcjonowaniem rodzinnego domu dziecka

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

X

2.

Wysokość wydatków na opiekę i wychowanie dziecka pokrytych przez gminę właściwą ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem go po raz pierwszy w pieczy zastępczej, z tego poniesione w wysokości:

2.1.

10% w pierwszym roku

x

pobytu dziecka w pieczy zastępczej

2.2.

30% w drugim roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej

x

2.3.

50% w trzecim roku i następnych latach pobytu dziecka w pieczy zastępczej

x

3.

Pomoc dla osoby usamodzielnianej, z tego:

x

X

X

3.1.

na kontynuowanie nauki

x

X

X

3.2.

na usamodzielnienie

x

X

X

3.3.

na zagospodarowanie

x

x

x

3.4.

w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3.5.

w uzyskaniu zatrudnienia

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Tabela B. Rodzinna piecza zastępcza - wynagrodzenia wraz z pochodnymi

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba wypłaconych wynagrodzeń/świadczeń		Wydatki w zł
		ogółem	w tym podwyższone
1	2	3	4	5
1.	Wynagrodzenia dla rodziny zastępczej zawodowej, z tego:
1.1.	za pełnienie funkcji zawodowej rodziny zastępczej, w tym:
1.1.1.	świadczenie za pełnienie funkcji rodziny pomocowej
1.2.	za okres pełnienia funkcji pogotowia rodzinnego, w tym:
1.2.1.	dodatek dla rodziny, w której przebywa przez okres dłuższy niż 10 dni w miesiącu kalendarzowym więcej niż troje dzieci lub co najmniej jedno dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności
2.	Wynagrodzenia dla osób prowadzących rodzinny dom dziecka, w tym:
2.1.	świadczenie za pełnienie funkcji rodziny pomocowej
3.	Wynagrodzenia dla zleceniobiorców oraz osób zatrudnionych w rodzinnym domu dziecka, z tytułu:		x
3.1.	umowy o pracę		x
3.2.	umowy o świadczenie usług		x
4.	Wynagrodzenia dla zleceniobiorców oraz osób zatrudnionych w rodzinie zastępczej zawodowej lub rodzinie zastępczej niezawodowej, z tytułu:		x
4.1.	umowy o pracę		x
4.2.	umowy o świadczenie usług		x

Tabela C. Instytucjonalna piecza zastępcza - wydatki i udzielone świadczenia

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba świadczeń			Wydatki w zł1)
		ogółem	w tym w placówkach prowadzonych na zlecenie powiatu	w tym podwyższone	ogółem	w tym w placówkach prowadzonych na zlecenie powiatu
1	2	3	4	5	6	7
1.	Placówki opiekuńczo-wychowawcze, z tego typu:	x	x	x
1.1.	socjalizacyjnego	x	x	x
1.2.	interwencyjnego	x	x	x
1.3.	specjalistyczno-terapeutycznego	x	x	x
1.4.	rodzinnego
2.	Wysokość średnich miesięcznych wydatków przeznaczonych na utrzymanie dziecka albo środków finansowych na utrzymanie dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej oraz środków finansowych na bieżące funkcjonowanie placówki, pokrytych przez gminę właściwą ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem go po raz pierwszy w pieczy zastępczej, z tego poniesione w wysokości:	x	x	x
2.1.	10% w pierwszym roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej	x	x	x
2.2.	30% w drugim roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej	x	x	x

2.3.	50% w trzecim roku i następnych latach pobytu dziecka w pieczy zastępczej	x	x	x
3.	Pomoc dla osoby usamodzielnianej, z tego:
3.1.	na kontynuowanie nauki
3.2.	na usamodzielnienie
3.3.	na zagospodarowanie
3.4.	w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych			x	x	x
3.5.	w uzyskaniu zatrudnienia			x	x	x

¹⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.

Tabela D. Informacja statystyczna na temat rodzinnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba rodzin zastępczych/rodzinnych domów dziecka
		ogółem	powstałe w okresie sprawozdawczym	Rozwiązane w okresie sprawozdawczym
1	2	3	4	5
1.	Rodziny zastępcze spokrewnione, z tego:
1.1.	z 1 przyjętym dzieckiem
1.2.	z 2 przyjętych dzieci
1.3.	z 3 i więcej przyjętych dzieci
2.	Rodziny zastępcze niezawodowe, z tego:
2.1.	z 1 przyjętym dzieckiem
2.2.	z 2 przyjętych dzieci
2.3.	z 3 przyjętych dzieci

2.4.	z 4 i więcej przyjętych dzieci
3.	Rodziny zastępcze zawodowe, z tego:
3.1.	bez dziecka
3.2.	z 1 przyjętym dzieckiem
3.3.	z 2 przyjętych dzieci
3.4	z 3 przyjętych dzieci
3.5	z 4 i więcej przyjętych dzieci
4.	Rodziny zastępcze zawodowe pełniące funkcję pogotowia rodzinnego, z tego:
4.1.	bez dziecka
4.2.	z 1 przyjętym dzieckiem
4.3.	z 2 przyjętych dzieci
4.4.	z 3 przyjętych dzieci
4.5.	z 4 i więcej przyjętych dzieci
5.	Rodziny zastępcze zawodowe specjalistyczne, z tego:
5.1.	bez dziecka
5.2.	z 1 przyjętym dzieckiem
5.3.	z 2 przyjętych dzieci
5.4.	z 3 przyjętych dzieci
5.5.	z 4 i więcej przyjętych dzieci
6.	Rodzinne domy dziecka, z tego:
6.1.	bez dziecka
6.2.	z 1-3 przebywających dzieci
6.3.	z 4-8 przebywających dzieci
6.4.	z 9 i więcej przebywających dzieci

Tabela E. Informacja statystyczna na temat instytucjonalnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Ogółem	w tym placówki prowadzone na zlecenie powiatu
1	2	3	4
1.	Liczba placówek opiekuńczo-wychowawczych, w tym pełniące funkcję:
1.1.	socjalizacyjną
1.2.	interwencyjną
1.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
1.4.	rodzinną
2.	Miejsca w placówkach opiekuńczo-wychowawczych (przeciętnie), z tego w pełniących funkcję1):
2.1.	socjalizacyjną
2.2.	interwencyjną
2.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
2.4.	rodzinną
3.	Dzieci umieszczone w placówkach opiekuńczo-wychowawczych (przeciętnie), z tego w pełniących funkcję2):
3.1.	socjalizacyjną
3.2.	interwencyjną
3.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
3.4.	rodzinną
4.	Osoby zatrudnione w placówkach opiekuńczo- wychowawczych, w tym:
4.1.	zajmujące się opieką i wychowaniem

¹⁾ Należy podać przeciętną liczbę miejsc w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, dzieląc sumę liczby miejsc w poszczególnych dniach okresu

sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednego miejsca. W wierszach 2.1.-2.4.

każde z miejsc należy wykazać tylko raz.

²⁾ Przeciętną liczbę dzieci umieszczonych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych

dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

Tabela F. Okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci przebywających w pieczy zastępczej
		dzieci umieszczone w pieczy zastępczej ogółem	do 3 miesięcy	powyżej 3 do 6 miesięcy	powyżej 6 do 12 miesięcy	powyżej 1 roku do 2 lat	powyżej 2 lat do 3 lat	powyżej 3 lat
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Rodziny zastępcze spokrewnione
2.	Rodziny zastępcze niezawodowe
3.	Rodziny zastępcze zawodowe, w tym pełniące funkcję:
3.1.	pogotowia rodzinnego
3.2.	specjalistyczną
4.	Rodzinne domy dziecka
5.	Placówki opiekuńczo wychowawcze, z tego pełniące funkcję:
5.1.	socjalizacyjną
5.2.	interwencyjną
5.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
5.4.	rodzinną

Tabela G. Dzieci w pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		w rodzinach zastępczych spokrewnionych	w rodzinach zastępczych niezawodowych	w rodzinach zastępczych zawodowych			w rodzinnych domach dziecka	w placówkach opiekuńczo-wychowawczych
				ogółem	w tym pełniących funkcję pogotowia rodzinnego	w tym pełniących funkcję specjalistyczną		ogółem	typu socjalizacyjnego	typu interwencyjnego	typu specjalistyczno- terapeutycznego	typu rodzinnego
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	Dzieci w pieczy zastępczej w wieku1):
1.1.	poniżej 1 roku
1.2.	od 1 roku -3 lat
1.3.	4- 6 lat
1.4.	7-13 lat
1.5.	14-17 lat
1.6.	18-24 lat
2.	Dzieci umieszczone w pieczy zastępczej, z tego na skutek2):
2.1.	sieroctwa
2.2.	półsieroctwa
2.3.	uzależnienia rodziców, w tym:

2.3.1.	od alkoholu
2.4.	przemocy w rodzinie
2.5.	bezradności w sprawach opiekuńczo- -wychowawczych
2.6.	niepełnosprawno- ści co najmniej jednego z rodziców
2.7.	długotrwałej lub ciężkiej choroby co najmniej jednego z rodziców
2.8.	ubóstwa
2.9.	bezrobocia
2.10.	nieodpowiednich warunków mieszkaniowych
2.11.	pobytu za granicą co najmniej jednego z rodziców (praca zarobkowa)
2.12.	inne
3.	Dzieci cudzoziemców
4.	Małoletnie matki

¹⁾ Liczbę dzieci w pieczy zastępczej wykazuje się łącznie z dziećmi cudzoziemców oraz nieletnimi matkami.

²⁾ W wierszach 2.- 2.12. każde dziecko wykazuje się tylko w jednym wierszu. Dotyczy to wszystkich dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej.

Tabela H. Napływ dzieci do pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		w rodzinach zastępczych spokrewnionych	w rodzinach zastępczych niezawodowych	w rodzinach zastępczych zawodowych	w rodzinnych domach dziecka	w instytucjonalnej pieczy zastępczej
1	2	3	4	5	6	7
1.	Liczba dzieci do 18. roku życia umieszczonych w pieczy zastępczej, z tego:
1.1.	z rodziny naturalnej
1.2.	z rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	z instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4.	inne

Tabela I. Odpływ dzieci z pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci z poprzednich okresów, które ubyły w okresie sprawozdawczym, z tego:
		z rodzin zastępczych spokrewnionych	z rodzin zastępczych niezawodowych	z rodzin zastępczych zawodowych	z rodzinnych domów dziecka	z instytucjonalnej pieczy zastępczej
1	2	3	4	5	6	7
1.	Dzieci do 18. roku życia z tego, które:
1.1.	powróciły do rodziny naturalnej
1.2.	zostały umieszczone w rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	zostały umieszczone w instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4.	zostały przysposobione

1.5.	zostały umieszczone w młodzieżowym ośrodku wychowawczym
1.6.	inne
2.	Dzieci powyżej 18. roku życia, z tego, które:
2.1.	powróciły do rodziny naturalnej
2.2.	założyły własne gospodarstwo domowe, w tym:
2.2.1.	wyjechały za granicę
2.3.	inne

Tabela J. Organizacja pieczy zastępczej na poziomie powiatu

Lp.	Wyszczególnienie	Wykonanie
1	2	3
1.	Liczba organizatorów w powiecie, z tego będących:
1.1.	jednostką organizacyjną powiatu, w tym:
1.1.1.	powiatowym centrum pomocy rodzinie
1.2.	innym podmiotem działającym na zlecenie powiatu
2.	Liczba koordynatorów rodzinnej pieczy zastępczej w powiecie, z tego:
2.1.	zatrudnionych przez jednostkę organizacyjną powiatu
2.2.	zatrudnionych przez inny podmiot działający na zlecenie powiatu
3.	Wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi koordynatorów rodzinnej pieczy zastępczej, z tego:
3.1.	zatrudnionych przez jednostkę organizacyjną powiatu
3.2.	zatrudnionych przez inny podmiot działający na zlecenie powiatu
4.	Liczba rodzin zastępczych/rodzinnych domów dziecka, z którymi pracowali/pracują koordynatorzy rodzinnej pieczy zastępczej1)
5.	Liczba rodzin zastępczych/rodzinnych domów dziecka, z którymi pracują koordynatorzy rodzinnej pieczy zastępczej

6.	Liczba rodzin, którym udzielono porad w ramach poradnictwa specjalistycznego
7.	Liczba udzielonych porad w ramach poradnictwa specjalistycznego
8.	Liczba rodzin, w których poradnictwo doprowadziło do pozostania dziecka w rodzinie
9.	Liczba dzieci, które na skutek poradnictwa pozostały w rodzinie

¹⁾ Narastająco od początku roku. Rodzina korzystająca z pomocy koordynatora wykazywana jest tylko jeden raz.

Tabela K. Placówki wsparcia dziennego o zasięgu ponadgminnym

Lp.	Wyszczególnienie	Ogółem	w tym placówek/w placówkach prowadzonych przez inne podmioty niż powiat
1	2	3	4
1.	Liczba placówek wsparcia dziennego, w tym prowadzone w formie:
1.1.	opiekuńczej
1.2.	specjalistycznej
1.3.	pracy podwórkowej realizowanej przez wychowawcę
2.	Liczba miejsc
3.	Przeciętna liczba umieszczonych dzieci1)
4.	Wydatki (w zł)2)

¹⁾ Przeciętną liczbę umieszczonych dzieci oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę

dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

²⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.

Tabela L. Szkolenia w zakresie pieczy zastępczej

Lp.	Szkolenie dla:	Liczba osób przeszkolonych	Wydatki na przeprowadzone szkolenia (w zł)
1	2	3	4
1.	Kandydatów na rodziny zastępcze spokrewnione
2.	Kandydatów na rodziny zastępcze niezawodowe
3.	Kandydatów na rodziny zastępcze zawodowe
4.	Kandydatów na prowadzących rodzinne domy dziecka
5.	Kandydatów na pełnienie funkcji dyrektora placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego
6.	Rodzin zastępczych
7.	Prowadzących rodzinne domy dziecka
8.	Dyrektorów placówek opiekuńczo-wychowawczych typu rodzinnego

Osoba sporządzająca sprawozdanie

imię i nazwisko:

telefon:

e-mail:

podpis:

data:

OBJAŚNIENIA:

1. Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

2. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń.

3. W tabeli B oraz tabeli J wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika.

4. W tabeli C w wierszach 3.-3.5. ujmuje się wszystkie wydatki ponoszone na pomoc dla osób usamodzielnianych, także osób opuszczających regionalne

placówki opiekuńczo-terapeutyczne.

5. W tabeli F w wierszach uwzględnia się bieżące miejsce przebywania dziecka na koniec okresu sprawozdawczego, natomiast w kolumnach - cały okres

przebywania dziecka w pieczy zastępczej.

6. W tabeli G, w przypadku kilku towarzyszących sobie przyczyn umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, należy uwzględnić czynnik, który miał największy

wpływ.

7. We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje się

wartość "0". Pól oznaczonych znakiem "x" nie wypełnia się.

8. Użyte w sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

)

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

Organ sporządzający sprawozdanie

Wojewoda/Samorząd województwa^*:

Adres:

Sprawozdanie rzeczowo-finansowe z wykonywania przez samorząd województwa zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy

zastępczej

za okres od ........................... do .........................

Tabela A. Instytucjonalna piecza zastępcza – udzielone świadczenia

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba świadczeń	Wydatki w zł1)
		ogółem	ogółem
1	2	3	4
1.	Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne
2.	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
3.	Wysokość średnich miesięcznych wydatków przeznaczonych na utrzymanie dziecka pokrytych przez gminę właściwą ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem go po raz pierwszy w pieczy zastępczej, z tego poniesione w wysokości:
3.1.	10% w pierwszym roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej

__________________________

^* Niepotrzebne skreślić.

3.2.	30% w drugim roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej
3.3.	50% w trzecim roku i następnych latach pobytu dziecka w pieczy zastępczej

¹⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.

Tabela B. Instytucjonalna piecza zastępcza – placówki, zatrudnienie

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba placówek	Przeciętna liczba miejsc1)	Przeciętna liczba umieszczonych dzieci2)	Liczba osób zatrudnionych
					ogółem	w tym zajmujących się opieką i wychowaniem
1	2	3	4	5	6	7
1.	Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne:
1.1.	w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa
2.	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
2.1.	w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa

¹⁾ Przeciętną liczbę miejsc w placówkach opiekuńczo-terapeutycznych i interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych oblicza się, dzieląc sumę liczby miejsc

w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością

do jednego miejsca.

²⁾ Przeciętną liczbę dzieci umieszczonych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych

dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

Tabela C. Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1	2	3	4
1.	Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej w wieku1):
1.1.	poniżej 1 roku
1.2.	od 1 roku –3 lat		x
1.3.	4– 6 lat		x
1.4.	7–13 lat		x
1.5.	14–17 lat		x
1.6.	18– 24 lat		x
2.	Dzieci umieszczone w pieczy zastępczej, z tego na skutek2):
2.1.	sieroctwa
2.2.	półsieroctwa
2.3.	uzależnienia rodziców, w tym:
2.3.1.	od alkoholu
2.4.	przemocy w rodzinie
2.5.	bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych
2.6.	niepełnosprawności co najmniej jednego z rodziców
2.7.	długotrwałej lub ciężkiej choroby co najmniej jednego z rodziców
2.8.	ubóstwa

2.9.	bezrobocia
2.10.	nieodpowiednich warunków mieszkaniowych
2.11.	pobytu za granicą co najmniej jednego z rodziców (praca zarobkowa)
2.12.	inne
3.	Dzieci cudzoziemców
4.	Małoletnie matki

¹⁾ Liczbę dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej wykazuje się łącznie z dziećmi cudzoziemców oraz nieletnimi matkami.

²⁾ W wierszach 2.- 2.12. każde dziecko wykazuje się tylko w jednym wierszu. Dotyczy to wszystkich dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej.

Tabela D. Napływ dzieci do instytucjonalnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1	2	3	4
1.	Liczba dzieci do 18. roku życia umieszczonych w instytucjonalnej pieczy zastępczej, z tego:
1.1.	z rodziny naturalnej
1.2.	z rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	z instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4.	inne

Tabela E. Odpływ dzieci z instytucjonalnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1	2	3	4
1.	Dzieci do 18. roku życia, które:
1.1.	powróciły do rodziny naturalnej
1.2.	zostały umieszczone w rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	zostały umieszczone w instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4.	zostały przysposobione
1.5.	inne
2.	Dzieci powyżej 18. roku życia, które:		x
2.1.	powróciły do rodziny naturalnej		x
2.2.	założyły własne gospodarstwo domowe		x
2.3.	wyjechały za granicę		x
2.4.	inne		x

Tabela F. Okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej
		umieszczone w pieczy zastępczej ogółem	do 3 miesięcy	powyżej 3 do 6 miesięcy	powyżej 6 do 12 miesięcy	powyżej 1 roku do 2 lat	powyżej 2 lat do 3 lat	powyżej 3 lat
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Regionalne placówki opiekuńczo- terapeutyczne
2.	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne					x	x	x

Tabela G. Informacja statystyczna na temat działalności ośrodków adopcyjnych

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba ośrodków/rodzin/osób przeszkolonych/procedur/konsultacji
1	2	3
1.	Ośrodki adopcyjne
1.1.	prowadzone przez samorząd województwa
1.2.	prowadzone przez podmiot na zlecenie samorządu województwa
2.	Poradnictwo prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla:
2.1.	rodzin przysposabiających
2.2.	rodzin naturalnych
3.	Szkolenia prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla kandydatów na rodziny przysposabiające
4.	Procedura zakończona przysposobieniem krajowym
5.	Procedura zakończona przysposobieniem międzynarodowym
6.	Konsultacje postadopcyjne

Tabela H. Informacja finansowa na temat działalności ośrodków adopcyjnych

Lp.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1.	Wysokość planowanych w danym roku wydatków z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych
2.	Otrzymana z budżetu państwa w danym okresie sprawozdawczym dotacja na organizowanie i prowadzenie ośrodków adopcyjnych
3.	Wydatki na obsługę zadania z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych, w tym:
3.1.	wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi
3.2.	wydatki inwestycyjne
4.	Wydatki na obsługę zadania z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych sfinansowane z dotacji z budżetu państwa
5.	Dochody z tytułu szkoleń dla kandydatów do przysposobienia

Osoba sporządzająca sprawozdanie

imię i nazwisko:

telefon:

e-mail:

podpis:

data:

OBJAŚNIENIA:

1. Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

2. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń.

3. W tabeli C, w przypadku kilku towarzyszących sobie przyczyn umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, należy uwzględnić czynnik, który miał

największy wpływ.

4. W tabeli F w wierszach uwzględnia się bieżące miejsce przebywania dziecka na koniec okresu sprawozdawczego, natomiast

w kolumnach – cały okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej.

5. W tabeli H wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika.

6. We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje się

wartość "0". Pól oznaczonych znakiem "x" nie wypełnia się.

7. Użyte w sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

• Identyfikator: Dz.U.2012.240
• Rodzaj: rozporządzenie
• Tytuł: Sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej.
• Data aktu: 2012-02-22
• Data ogłoszenia: 2012-03-05
• Data wejścia w życie: 2012-03-20