Akty Prawne
Dziennik Ustaw
Dz.U.2011.73.395

Wzór kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 23 marca 2011 r.

w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego

Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 i Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229, poz. 1504.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

(pieczęć organu właściwego dłużnika

alimentacyjnego)

.............................................................

nr ewidencyjny sprawy

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO

Część I. Ogólne informacje o dłużniku alimentacyjnym

1. Imię/imiona		2. Nazwisko	3. Nr PESEL, a w przypadku braku – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4. Numer NIP
5. Nazwisko rodowe			6. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki
7. Data i miejsce urodzenia			8. Płeć	9. Obywatelstwo
10. Stan cywilny	11. Miejsce zamieszkania
12. Miejsce pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące
13. Wykształcenie	14. Zawód wyuczony		15. Zawód wykonywany
16. Dodatkowe kwalifikacje
17. Seria i numer prawa jazdy

Część II. Informacje o sytuacji rodzinnej dłużnika alimentacyjnego^*)

Lp.	Imię i nazwisko osoby pozostającej na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego	Data urodzenia	Stan cywilny	Relacja rodzinna (kim jest osoba pozostająca na utrzymaniu w stosunku do dłużnika alimentacyjnego)
1
2
3
4
5
6
7

^*) Dotyczy wszystkich osób pozostających na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego.

Część III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej dłużnika alimentacyjnego

1. Wysokość zasądzonych alimentów w stosunku do osoby uprawnionej/osób uprawnionych:		2. Przeciętny miesięczny dochód z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających miesiąc przeprowadzenia wywiadu – podać źródło/a dochodu i wysokość:
Imię i nazwisko uprawnionego	Wysokość alimentów	Źródło dochodu	Kwota
1.		1.
2.		2.
3.		3.
4.		4.
5.		5.
6.		6.
7.		7.
Suma		Suma
3. Informacja na temat korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innej jednostki organizacyjnej albo pobierania emerytury lub renty (rodzaj i wysokość świadczenia):
Świadczenie		Kwota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Suma

4. Informacja o aktualnym zatrudnieniu^**):		5. Informacja o miejscach poprzedniego zatrudnienia (adres pracodawcy):
–	rodzaj (podstawa) zatrudnienia i adres pracodawcy
	.............................................................................
	.............................................................................
	.............................................................................
–	bezrobotny
–	poszukujący pracy
–	bezrobotny niezarejestrowany
–	rolnik
6. Informacja na temat prowadzonej działalności gospodarczej: firma, adres, NIP, REGON, numer Krajowego Rejestru Sądowego:

**) Niepotrzebne skreślić.

Część IV. Informacje o stanie zdrowia dłużnika alimentacyjnego

1. Niepełnosprawność

..................................................................................................................................................................................

(rodzaj i stopień niepełnosprawności, termin ważności orzeczenia)

2. Inne problemy zdrowotne

..................................................................................................................................................................................

Część V. Przyczyny niełożenia na utrzymanie osoby uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego

..................................................................................................................................................................................

Część VI. Uwagi

..................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

(podpis osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad)(data i podpis osoby upoważnionej

do przeprowadzenia wywiadu)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO

Ja, niżej podpisany(a) ..................................................................................................................................................,

(imię i nazwisko)

urodzony(a) ..................................................................................................................................................................,

(data i miejscowość)

zamieszkały(a) .............................................................................................................................................................,

(adres)

legitymujący(a) się dokumentem tożsamości^*) ..............................................................................................................

oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się^**):

I. Nieruchomości:

1) mieszkanie (adres, powierzchnia w m², tytuł władania)

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................,

2) dom (adres, powierzchnia w m², tytuł władania)

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................,

3) place, działki (adres, powierzchnia w m², tytuł władania)

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................,

4) nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)

..................................................................................................................................................................................

– zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m²)

..................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................ .

^*) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).

^**) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

II. Ruchomości:

1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................,

2) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................,

3) inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

..................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................ .

III. Posiadane zasoby:

1) pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. – podać wartość nominalną)

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................,

2) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)

..................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................ .

IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

..................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie ma-

jące służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie usta-

wy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

....................................., dnia ..........................

....................................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)

Zmiany w prawie

Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.

Grażyna J. Leśniak 12.01.2026

Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych

W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.

Agnieszka Matłacz 12.01.2026

Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026

Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026

Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026

RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026

Identyfikator:	Dz.U.2011.73.395
Rodzaj:	Rozporządzenie
Tytuł:	Wzór kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego.
Data aktu:	23/03/2011
Data ogłoszenia:	06/04/2011
Data wejścia w życie:	21/04/2011

Wzór kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ZAŁĄCZNIK Nr 2

Zmiany w prawie

Dz.U.2011.73.395

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 23 marca 2011 r.

w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego